FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

F-PTK
Tanggal: 2 4 - 0 1 0 - 2 0 1 9

IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah : S M K S S A T R I A P U T R A B A N G S A
NPSN :
Alamat Sekolah :
:

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1 Nama Lengkap (Tanpa Gela : A S L I Y A N I
:
Nama GTK sesuai dokumen resmi yang berlaku, tanpa mencantumkan gelar (baik gelar sosial maupun gelar
akademik). Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

2 NIK / No. Passport : 1 ###

###
### - ###
###
###
### - ### - - - - ###
Bagi WNI, diisi dengan NIK yang tertera pada Kartu Keluarga (KK) atau KTP. Sedangkan bagi WNA diisi dengan
(Untuk WNA) nomor paspor yang berlaku
3 Jenis Kelamin : Laki-laki V Perempuan
4 Tempat Lahir : T A N J U G D A Y A N G
Tempat lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku

5 Tanggal Lahir : 0 8 1 0 / 7 0
Tanggal lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

6 Nama Ibu Kandung : S O L E H A

Nama ibu kandung PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

DATA PRIBADI
7 Alamat jalan : A B A D I

Jalur tempat tinggal PTK, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya yang relevan selain
informasi yang diminta oleh kolom-kolom selanjutnya. Sebagai contoh, PTK tinggal di sebuah kompleks
perumahan Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan, dengan nomor rumah 4-C, di lingkungan RT 005
dan RW 011, Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi dengan Jl. Kemanggisan, Komp. Griya Adam, No. 4-
C
8 RT : 0 0 9 RT alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5

9 RW RW alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11

10 Nama Dusun :
Nama dusun alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan Cempaka

11 Desa / Kelurahan : K E N A L I B E S A R
Nama desa atau kelurahan alamat PTK. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong

12 Kecamatan : A L A M B A R A J O
Kecamatan alamat PTK.

13 Lintang :
Titik koordinat alamat rumah

14 Bujur :
Titik koordinat alamat rumah
15 No. Kartu Keluarga : 1 5 7 1 0 4 0 9 0 8 0 6 0 0 0 1

16 Kode POS : 3 ###

###
###
###
17 Agama & Kepercayaan : 0 1 01 Islam 03 Katholik 05 Budha 07 Kepercayaan Kpd Tuhan YME
02 Kristen/Protesta 04 Hindu 06 Khong Hu Chu
Agama atau kepercayaan yang dianut oleh PTK. Apabila PTK adalah penghayat kepercayaan (misalnya pada daerah
tertentu yang masih memiliki penganut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd Tuhan YME
18 NPWP : 1 4 . 6 4 4 - 2 0 0 - 9 - 3 3 1 - 0 0 0
Nomor Pokok Wajib Pajak milik PTK (jika memiliki)

19 Nama Wajib Pajak : A S L I Y A N I

Nama yang tercantum pada data NPWP milik PTK (jika memiliki). Dapat dilihat pada kartu NPWP milik PTK terkait

20 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negar I N D O N E S I A

Kewarganegaraan PTK
21 Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda/Duda
Status perkawinan PTK

00-024Septygar1976
22 Nama Suami/Istri : M U H A M M A D N A W A W I
Nama suami/istri PTK

23 NIP Suami :
NIP suami/istri PTK jika sebagai PNS

24 Pekerjaan Suami/Istri : 1 0 01)Tidak Bekerja 05 PNS/TNI/Polri 09 Karyawan Swast 13 Sudah Meninggal

02)Nelayan 06 GTT/PTT 10 Wirausaha 14)TKI
03)Petani 07 Pedagang Kecil 11 Pensiunan 15) Tidak Dapat Diterapkan
04)Peternak 08 Pedagang Besar 12 Buruh 16)Tidak Bekerja

KEPEGAWAIAN
25 Status Kepegawaian
: 0 1 01 PNS 05 GTT/PTT Propinsi 09 Tenaga Honor
02 PNS Diperbantukan 06 GTT/PTT Kab/Kota 10 CPNS
03)PNS Depag 07 Guru Bantu Pusat
04)GTY/PTY 08 Guru Honor Sekolah
Status kepegawaian PTK saat ini. Isian ini harus sama antara sekolah induk dan bukan induk. Apabila di sekolah
induk dinyatakan sebagai PNS, maka di sekolah bukan induk juga harus PNS, walaupun sekolah tersebut adalah
sekolah swasta

26 NIP : 1 9 7 0 1 0 0 8 2 0 0 8 0 1 2 1 0 8
Nomor Induk Pegawai milik PTK sesuai yang dikeluarkan oleh BKN dalam format 18 digit (NIP baru). Hanya untuk PNS

27 NIY/NIGK
Nomor Induk Yayasan (NIY) / Nomor Induk Guru Kontrak (NIGK) bagi PTK yang bertugas di sekolah swasta. Kosongkan untuk sekolah negeri

28 NUPTK : 6 3 4 0 7 4 8 6 5 1 3 0 0 0 1 3
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (jika memiliki)

29 Jenis PTK : 0 2 01 Guru Kelas 04 Guru Inklusi 07 Guru Magang 10 Laboran

30 SK Pengangkatan
02 Guru Mata Pelajara 05 Tenaga Administrasi Sekol 08 Guru TIK 11 Pustakawan
03)Guru BK 06 Guru Pendamping 09 Kepala Sekolah
Jenis PTK sesuai dengan tugas utamanya di sekolah
: 8 ###
### ### - B K D
Nomor SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya. Apabila status
kepegawaian dipilih PNS, maka isi nomor SK pengangkatan sebagai PNS

31 TMT Pengangkatan 0 1 / 0 1 / 2 0 0 8
Tanggal SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya

32 Lembaga Pengangkat 0 3 01 Pemerintah Pusat 03 Pemerintah Kab/Kota 05 Kepala Sekolah

02 Pemerintah Provinsi04 Ketua Yayasan 06 Komite Sekolah
Lembaga yang mengangkat PTK sesuai dengan SK pengangkatannya.

33 SK CPNS ###
###
### ###
### B K D
Nomor SK CPNS apabila PTK adalah CPNS. Kosongkan selain itu.

34 TMT PNS - ### / - ### / ### - ### -

Diisi tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

35 TMT PNS - ### / - ### / ### - ### -

Tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

36 Pangkat/Golongan ### C
diisi dengan pangkat dan golongan yang terbaru

37 Sumber Gaji - ### 01 APBN 03 APBD Kab/Kota 05 Sekolah 99 Lainnya

02)APBD Provinsi 04 Yayasan 06 Lembaga Donor

38 Kartu Pegawai P ###

###
###
### - ### Nomor kartu pegawai (KARPEG) bagi PNS. Isikan tanpa spasi

39 Kartu Istri (KARIS) / - ###

###
###
###
###
Kartu Suami (KARSU) Apabila PTK sebagai suami, isikan nomor Kartu Istri (KARIS). Apabila PTK sebagai istri, isikan nomor Kartu Suami (KARSU).

KOMPETENSI KHUSUS

40 Punya Lisensi Kepala Seko : Ya Tidak

Kepemilikikan lisensi kepala sekolah, dibuktikan adanya sertifikat lulus diklat pelatihan kepala sekolah

41 Nomor Unik Kepala Sekola :

(NUKS)

42 Keahlian Lab oratorium :

Sesuaikan dengan referensi yang sudah ada pada App Dapodikdasmen

43 Mampu Menangani : - ### 01) Tidak 02) Netra (A) 03) Rungu (B) 04) Grahita ringan (C) 05) Grahita Sedang (C1)
Kebutuhan Khusus 06) Daksa Ringan (D) 07) Daksa Sedang (D1) 08) Laras €
09) Wicara (F) 10) Tuna ganda (G) 11) Hiper aktif (H) 12) Cerdas Istimewa (i) 13) Bakat Istimewa (J)

00-024Septygar1976

44 Keahlian Braile
45 Keahlian Bhs. Isyarat
14) Kesulitan Belajra (K) 15) Narkoba (N) 16) Indigo (O) 17) Down Sindrome (P) 18) Autis (Q)
Kemampuan khusus yang dapat ditangani oleh PTK. Dapat dipilih lebih dari satu
: Ya Tidak
Penguasaan huruf Braille oleh PTK
: Ya Tidak
Penguasaan bahasa isyarat oleh PTK

KONTAK

46 Nomor telepon rumah :

Diisi nomor telepon rumah PTK (jika memiliki) dengan format <kode area>-<nomor telepon>. Contoh: 021-775577

47 Nomor HP : - ###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Diisi nomor telepon selular (ponsel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi (jika memiliki)

48 Email : b i l a l j a m b i ###@ g m a i l . c o m
Diisi alamat surat elektronik (surel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi

1 Nomor Surat Tugas
PENUGASAN
:
Nomor SK penugasan PTK. Bagi PTK di sekolah induk, diisi nomor SK penugasan/penempatan pertama kali di
sekolah ini. Bagi PTK dengan status sekolah bukan induk, diisi nomor SK pengangkatan atau pembagian tugas
mengajar (bagi guru) yang terbit setiap tahun. Bagi PTK WNA, diisi dengan Rekomendasi Izin Mempekerjakan
Tenaga Asing (IMTA) dari Kemdikbud.

2 Tanggal Surat Tugas : Tanggal surat yang digunakan sebagai dasar pengisian nomor surat tugas di atas

3 TMT Tugas : Diisi tanggal mulai berlakunya PTK bertugas di sekolah ini sesuai dengan surat penugasan.

4 Status Sekolah Induk : Ya Tidak Penugasan PTK di sekolah ini sebagai induk atau bukan

Di Isi Saat Keluar

5 Keluar Karena : 01) Mutasi 04) Wafat 07) Pensiun

02 Dikeluarkan 05 Hilang
03 Mengundurkan Diri 06 Alih Fungsi

6 Tanggal Keluar : / / Diisi tanggal PTK keluar dari sekolah ini.

Akun PTK

7 Username :
menggunakan email
8 Password :

password yang digunakan bukan berarti password yang sama dengan email asli ptk.
diharapkan agar PTK sendiri yang mengisi password tersebtu.
akun ini akan digunakan oleh PTK untuk keperluan transaksi semua aplikasi yang dikelola oleh GTK.
akun pengguna PTK hanya dapat digunakan untuk PTK yang berada di sekolah induk.
pastikan alamat email valid dan masih aktif.

DATA RINCI
Riawayat Sertifikasi

Tahun
Jenis Serttifikasi Nomor Sertifikasi Sertifika Bidang Studi NRG Nomor Peserta
si
SERTIFIKAT PENDIDIK 81018701702 2010 KIMIA 101,639,917,007 ###

Jenis Sertifikasi : Jenis sertifikasi yang diterima oleh PTK.

Nomor Sertifikat : Nomor sertifikat sertifikasi yang diterima oleh PTK.
Thn Sertifikasi : Tahun lulus sertifikasi PTK.
Bidang Studi : Bidang studi sertifikasi PTK.
NRG : Nomor Registrasi Guru yang diperoleh PTK.
Nomor Peserta : Nomor peserta saat mengikuti sertifikasi.

00-024Septygar1976
Riawayat Pendidikan Formal

Gelar Satuan
Jenjang Tahun Tahun
Bidang Studi Akadem Pendidikan NIM Mata Kuliah Semester IPK
Pendidikan Masuk Lulus
ik Formal
PENDIDIKAN KIMIA S1 S.Pd UNJA 1990 1996 A1C190073 2.52
MAGISTER IPA-KIMIA S2 M.Pd UNJA 2011 2014 A2F011017 3.8

Bidang Studi : Jurusan pada jenjang pendidikan PTK. Untuk pendidikan usia dini, dasar, dan menengah, diisi dengan opsi Umum.
Jenjang Pendidikan : Jenjang pendidikan PTK.
Gelar Akademik : Gelar yang diperoleh pada jenjang pendidikan PTK. Diisi jika pendidikan tersebut telah selesai ditempuh. Kosongkan jika
pendidikan belum selesai ditempuh atau bukan jenjang perguruan tinggi.
Satuan Pendidikan For : Nama satuan pendidikan PTK. Apabila belum lulus, sesuai nomenklatur yang berlaku saat ini. Apabila telah lulus, sesuai
nomenklatur yang tercantum pada ijazah. Apabila nama satuan pendidikan terlalu panjang sehingga ada bagian yang tidak
dapat termuat atau terpotong, dapat disingkat dengan memperhatikan kesesuaian nama. Contoh: Institut Keguruan dan Ilmu
Pendidikan Persatuan Guru Republik Indonesia Pontianak menjadi IKIP-PGRI Pontianak.

Fakultas : Nama fakultas pendidikan PTK (khusus jenjang perguruan tinggi). Apabila belum lulus, sesuai nomenklatur yang berlaku saat
ini. Apabila telah lulus, sesuai nomenklatur yang tercantum pada ijazah. Apabila nama fakultas terlalu panjang sehingga ada
bagian yang tidak termuat atau terpotong, dapat disingkat dengan memperhatikan kesesuaian nama. Contoh: Fakultas
Keguruan dan Ilmu Pendidikan menjadi FKIP.
Kependidikan : Status pendidikan yang ditempuh, sebagai LPTK (Lembaga Pendidikan Tenaga Keguruan) atau bukan. LPTK adalah lembaga
yang khusus mendidik calon-calon guru, seperti STKIP, IKIP, atau FKIP. Pilih Tidak bagi sekolah usia dini, dasar, maupun
menengah.
Thn Masuk : Tahun pertama kali masuk pada jenjang pendidikan terkait.
Thn Lulus : Tahun lulus pada jenjang pendidikan terkait. Kosongkan bila belum lulus.
NIS / NISN / NIM : Nomor induk PTK saat menempuh pendidikan. NIS atau NISN untuk jenjang pendidikan usia dini, dasar, dan menengah, NIM untuk pendidikan tinggi.
Masih Studi / Kuliah : Status keaktifan studi PTK.
Semester : Jumlah semester yang berhasil ditempuh pada pendidikan PTK. Contoh jika sekolah selesai ditempuh dalam 3 tahun, maka
diisi dengan 9. Jika kuliah selesai ditempuh dalam waktu 4 tahun, maka diisi 8. Jika sekarang masih aktif kuliah di akhir tahun
ke-3 maka diisi dengan 6.
Rata-rata Ujian Akhir / : Rata-rata nilai ujian akhir untuk jenjang dasar dan menengah. Nilai IPK (Indeks Prestrasi Akademik) atau GPA (Grade Point
Average) bagi pendidikan tinggi. Apabila masih berkuliah, isi dengan nilai IPK/GPA yang paling baru diperoleh.

Kompetensi

Bidang Studi Urutan

Bidang Studi : Bidang studi yang diajarkan oleh PTK.

Urutan : Urutan bidang studi yang diajarkan oleh PTK. Kolom ini untuk menentukan bidang studi utama atau bukan, tingkat prioritas,
maupun tingkat kompetensi penguasaan PTK terhadap bidang studi terkait. Isikan angka 1 pada kolom Urutan apabila mata
pelajaran terkait adalah mata pelajaran utama yang diajarkan oleh PTK.

Anak

Jenjang Tanggal Tahun

Nama Status NISN JK Tempat Lahir
Pendidikan Lahir Masuk
ATHIYAH ABDI ALFATTAH MAHASISWA S1 PR JAMBI 1/13/2002 2019
BILAL YUSUF ABDUL FATTAH PELAJAR SMP IT 72894805 LK JAMBI 1/3/2007 2019

Nama Anak : Nama anak PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku.
Status : Status anak PTK.

00-024Septygar1976
 Jenjang : Jenjang pendidikan anak PTK saat ini.
NISN : NISN anak PTK (jika memiliki).
Jenis Kelamin : Jenis kelamin anak PTK.
Tempat Lahir : Tempat lahir anak PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku.
Tgl Lahir : Tanggal lahir anak PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku.
Thn Masuk : Tahun masuk sekolah sesuai dengan jenjang pendidikan anak PTK saat ini.

Beasiswa

Jenis Beasiswa Keterangan Tahun MulaiTahun Akhir Masih Menerima

Jenis Beasiswa : Jenis beasiswa yang pernah diterima PTK.

Keterangan : Keterangan terkait beasiswa yang pernah diterima PTK, biasanya berupa nama program beasiswa tersebut.
Tahun Mulai : Tahun mulai diterimanya beasiswa oleh PTK.
Tahun Akhir : Tahun selesai diterimanya beasiswa oleh PTK.
Masih Menerima : Status beasiswa, masih menerima atau sudah tidak lagi.

Buku Yang Pernah ditulis

Judul Buku Tahun Penerbit ISBN

Judul Buku : Judul buku yang pernah ditulis oleh PTK.

Tahun : Tahun terbit buku yang ditulis oleh PTK.
Penerbit : Nama penerbit yang telah mempublikasikan buku yang ditulis oleh PTK. Isikan Independen
Isbn : ISBN (International Standard Book Number) atas buku yang pernah ditulis oleh PTK (jika ada).

Diklat

Berapa
Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran Tingkat Sertifikat Diklat
Jam
PENINGKATAN KOMPETENSI GURU ASLIYANI DINAS PENDIDIKAN PROPINSI JAMBI
2,015 PESER PROPINSI 50 JAM ADA
BIMTEK PENGELOLA PERPUSTAKAAN ASLIYANI BPAD PROPINSI JAMBI 2,017 PE PROPINSI 30 JA ADA
DAMPINGAN TELAAH SOAL USBN SMK MAPELASLIYANI
KIMIA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAMBI
2,019 PESERTA PROPINSI 30 JA ADA
TELLAAH DAN PERAKITAN SOAL USBN SMKASLIYANI DINAS PENDIDIKAN JAMBI 2,018 PESER PROPINSI 30 JAM ADA
DIKLAT PEMBINAAN MGMP ASLIYANI DINAS PROVINSI JAMBI 2,019 PESERTA PROPINSI 60 JAM ADA

Berapa
Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran Tingkat Sertifikat Diklat
Jam

00-024Septygar1976
 Jenis Diklat : Jenis diklat yang pernah diikuti oleh PTK.
Nama : Nama acara diklat yang pernah diikuti oleh PTK.
No Sertifikat Diklat : Nomor sertifikat yang diterima oleh PTK pada diklat yang terkait.
Penyelenggara : Nama penyelenggara diklat yang pernah diikuti oleh PTK.
Tahun : Tahun diselenggarakannya diklat yang pernah diikuti oleh PTK.
Peran : Peran PTK dalam diklat yang pernah diikuti, misalnya sebagai Pemateri, Narasumber, Peserta, atau Panitia.
Tingkat : Tingkat penyelenggaraan diklat yang pernah diikuti oleh PTK.
Berapa Jam : Lamanya penyelenggaraan diklat dalam satuan jam. Umumnya dapat dilihat pada sertifikat yang diterbitkan oleh penyelenggara.

Karya Tulis

Thn.
Judul Pembua Publikasi Keterangan URL Publikasi
tan
ANGAN BAHAN AJAR KIMIA SMK TEKNOLOGI KELAS X BERBASIS
2014
KONTEKSTUAL
NASIONAL http.//on-line jurnal.unja.ac.id

Judul : Diisi judul karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK.
Thn Pembuatan : Diisi tahun dipublikasikannya karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK.
Publikasi : Diisi tempat dipublikasikannya karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK. Untuk skripsi dan tesis, diisi dengan nama universitas.
Keterangan : Diisi keterangan terkait karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK (jika diperlukan).
Url Publikasi : Diisi alamat situs/link/tautan publikasi karya ilmiah oleh PTK (apabila dipublikasikan atau bisa diperoleh secara daring/online).

Kesejahteraan

Dari Sampai
Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara
Tahun Tahun Satatus

Jenis Kesejahteraan : Jenis kesejahteraan atau santunan yang pernah atau sedang diterima PTK.
Nama : Nama santunan yang diterima PTK.
Penyelenggara : Nama penyelenggara yang memberikan santunan pada PTK.
Dari Tahun : Tahun mulai diterimanya santunan oleh PTK.
Sampai Tahun : Tahun selesai diterimanya santunan oleh PTK.
Status : Status santunan yang diterima oleh PTK sekarang.

Tunjangan

Tanggal
Jenis Tunjangan Nama Tunjangan Intansi SK Tunjangan SK Semester
Tunjangan

Tanggal
Jenis Tunjangan Nama Tunjangan Intansi SK Tunjangan SK Semester
Tunjangan

00-024Septygar1976
Tabel Tunjangan Lanjutan ............
Dari Sampai
Sumber Dana Nominal Status
Tahun Tahun

Jenis Tunjangan : Jenis tunjangan yang diterima oleh PTK.

Nama Tunjangan : Nama tunjangan yang diterima oleh PTK.
Instansi : Nama instansi yang memberikan tunjangan pada PTK.
Sk Tunjangan : Nomor SK penetapan tunjangan yang diterima PTK.
Tgl Sk Tunjangan : Tanggal SK penetapan tunjangan yang diterima PTK.
Semester : Semester diterimanya tunjangan oleh PTK.
Sumber Dana : Sumber dana tunjangan yang diterima PTK.
Dari Tahun : Tahun mulai diterimanya tunjangan oleh PTK.
Sampai Tahun : Tahun selesai diterimanya tunjangan oleh PTK.
Nominal (Rp) : Jumlah dana tunjangan yang diterima oleh PTK dalam rupiah.
Status : Status tunjangan yang diterima oleh PTK sekarang, masih menerima atau tidak.

Tugas Tambahan

TMT
TST Tugas
Jabatan PTK Nomor SK Tugas Tambahan Tugas
Tmbahan
Tmbahan
kepala Peerpustakaan 800/001-/SMK-3/2016 1/1/2016 2,017

Jabatan PTK : Jenis tugas tambahan yang diemban oleh PTK (hanya isi sekolah induk).
Prasarana : Hanya disi oleh jabatan Kepala Perpustakaan, Kepala Laboratorium dan Kepala Bengkel dengan prasarana yang diampu
Nomor SK : Diisi nomor SK penetapan tugas tambahan yang diemban oleh PTK, minimal 10 digit.
TMT Tambahan : Diisi tanggal mulai berlakunya tugas tambahan yang diemban PTK.
TST Tambahan : Diisi tanggal berakhirnya tugas tambahan yang diemban PTK. Kosongkan kolom ini apabila masa tugas tambahan masih belum berakhir.

Inpassing Non PNS

Masa Masa
Tgl SK TMT SK Angka
Pangkat Golongan Nomor SK Inpassing Kerja Kerja
Inpassing Inpassing Kridit
(Tahun) (Bulan)

Penghargaan

Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Intansi

00-024Septygar1976
 Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Intansi

Tingkat Penghargaan : Tingkat penghargaan yang pernah diterima oleh PTK.

Jenis Penghargaan : Jenis penghargaan yang pernah diterima oleh PTK.
Nama : Nama penghargaan yang pernah diterima oleh PTK.
Tahun : Tahun diterimanya penghargaan oleh PTK.
Instansi : Nama instansi yang memberikan penghargaan kepada PTK.

Nilai Test

Jenis TES Nama Penyelenggara Tahun Skor Nomor Peserta

jenis test 1): TOEFL 2) TOEIC 3) UKBI 4) TPA 5) UKG 6) Lainnya

Jenis Test : Jenis tes yang pernah diikuti oleh PTK.
Nama : Nama tes yang pernah diikuti oleh PTK.
Penyelenggara : Nama penyelenggara tes yang pernah diikuti oleh PTK.
Tahun : Tahun tes yang pernah diikuti oleh PTK.
Skor : Nilai skor hasil tes yang pernah diikuti oleh PTK.
Nomor Peserta : Nomor peserta pada saat mengikuti tes.

Riwayat Gaji Berkala

Masa Masa
Tanggal SK TMT SK
Pangkat Golongan Nomor SK Kerja Kerja Gaji Pokok
Berkala Berkala
(Tahun) (Bulan)
Penata/III/C 823/126/BKD 10/21/2016 10/1/2015 16 TAHUN 0 3,591,200

00-024Septygar1976
Pangkat Golongan : Pangkat golongan PTK sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala.
Nomor SK : Nomor SK kenaikan gaji berkala.
Tanggal SK : Tanggal diterbitkannya SK kenaikan gaji berkala.
TMT KGB : Tanggal mulai berlakunya gaji baru sesuai SK kenaikan gaji berkala.
Masa Kerja Thn : Jumlah tahun masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala.
Masa Kerja Bln : Jumlah bulan masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala.
Gaji Pokok : Jumlah gaji pokok baru sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala.

Riwayat Karir Guru

Status
Jenjang Tanggal SK
Jenis Lembaga Kepegawaia Jenis PTK Lembaga Pengangkat No SK Kerja
Pendidikan Kerja
n

Tabel Riwyat Kerja Lanjutan ......

TMT Kerja TST Kerja Tempat Kerja TTD SK Kerja Mapel Yang Diajarkan

Jenjang Pendidikan : Jenjang pendidikan yang diajar.

Jenis Lembaga : Lembaga yang mengangkat PTK sebagai guru.
Status Kepegawaian : Status kepegawaian PTK saat menjadi guru pada lembaga terkait.
Jenis PTK : Jenis PTK sesuai SK pengangkatan guru pada lembaga terkait. Misalnya, diangkat sebagai guru Bimbingan dan Konseling,
Guru Kelas, atau Guru Mata Pelajaran.
Lembaga Pengangkat : Nama lembaga yang mengangkat PTK sebagai guru. Apabila lembaga adalah disdikbud kabupaten/kota, diisi dengan nama
dinas terkait. Apabila lembaga adalah sekolah, diisi dengan nama sekolah terkait.

No SK Kerja : Nomor SK pengangkatan sebagai guru pada lembaga terkait.

Tgl SK Kerja : Tanggal SK pengangkatan sebagai guru pada lembaga terkait.
TMT Kerja : Tanggal mulai bertugas sebagai guru pada lembaga terkait.
TST Kerja : Tanggal akhir tugas sebagai guru pada lembaga terkait. Kosongkan apabila masih berlaku atau masih aktif sebagai guru pada lembaga tersebut.
Tempat Kerja : Nama kota/kabupaten tempat PTK sebagai guru pada lembaga terkait. Misalnya, Jakarta, Medan, Pontianak, Makassar, Jayapura, dan sejenisnya.
TTD SK Kerja : Nama pejabat yang menandatangani SK pengangkatan PTK sebagai guru pada lembaga terkait.
Mapel Diajarkan : Nama mata pelajaran yang diajarkan oleh PTK pada lembaga terkait.

Riwayat Jabatan Pendidik/ Tenaga Kependidikan

Jabatan PTK SK Jabatan Struktural/ Fungsional TMT SK

Jabatan PTK : Jenis jabatan PTK.

SK Struktural / Fungsio : Nomor SK PTK.
TMT Jabatan : TMT sesuai yang tertera pada SK jabatan PTK

00-024Septygar1976
Riwayat Kepangkatan/ Golongan

Tanggal SK TMT Masa Masa

Pangkat Golongan Nomor SK Pangkat/ Pangkat/ Kerja Kerja
Gol Gol. (Tahun) (Bulan)
CAPEG 813/52/BKD 7/1/2008 1/1/2008 4 TAHUN 07 BULAN
Penata Muda/III/a 821/80/BKD 4/27/2010 5/1/2010 6 TAHUN 11 BULAN
Penata Muda TK.I/III/b 813/59/BKD 3/30/2012 4/1/2012 8 TAHUN 10 BULAN
Penata/III/c 823/126/BKD 10/1/2015 10/1/2005 12 TAHUN 04 BULAN

Lanjutan..............
Tanggal SK TMT Masa Masa
Pangkat Golongan Nomor SK Pangkat/ Pangkat/ Kerja Kerja
Gol Gol. (Tahun) (Bulan)

Pangkat Golongan : Pangkat golongan PTK.

Nomor SK : Nomor SK kenaikan pangkat PTK.
Tanggal SK : Tanggal ditetapkannya SK kenaikan pangkat PTK.
TMT Pangkat : TMT pangkat sesuai yang tertera pada SK kenaikan pangkat PTK.
Masa Kerja Thn : Jumlah tahun masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan pangkat PTK.
Masa Kerja Bln : Jumlah bulan masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan pangkat PTK.

Riawayat Jabatan Fungsional

Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT SK

Jabatan Fungsional : Jenis jabatan fungsional PTK.

SK Jabfung : Nomor SK jabatan fungsional PTK.
TMT Jabatan : TMT sesuai yang tertera pada SK jabatan fungsional PTK.

Yang bertandatangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum (data PTK dan data rincian PTK)

Mengetahu : Pendidik /Tenaga Kependidikan

Kepala Sekolah / Instansi atau Atas nama .........................., ...... - ............... -2018

................................................. ...........................................

00-024Septygar1976