FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

F-PTK
Tanggal: 1 5 - 0 7 - 2 0 1 8

IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah : S M A N E G E R I Y O K I W A
NPSN : 6 9 9 1 1 7 4 3
Alamat Sekolah : J l n . Y o k a - A r s o , Y o k i w a , K e c . S e n t a
: n i T i m u r , J a y a p u r a - P r o v . P a p u a

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1 Nama Lengkap (Tanpa Gelar) :D W I A R I M B I H A R D I Y A N T I
Nama GTK sesuai dokumen resmi yang berlaku, tanpa mencantumkan gelar (baik gelar sosial maupun
gelar akademik). Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id
2 NIK / No. Passport (Untuk WNA : 9 1 0 3 0 1 4 4 1 1 9 5 0 0 0 2
Bagi WNI, diisi dengan NIK yang tertera pada Kartu Keluarga (KK) atau KTP. Sedangkan bagi WNA diisi
dengan nomor paspor yang berlaku
3 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Jenis kelamin PTK
4 Tempat Lahir : J A Y A P U R A
Tempat lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku
5 Tanggal Lahir : 0 4 / 1 1 / 1 9 9 5
Tanggal lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kem
6 Nama Ibu Kandung : H E R M I T A
Nama ibu kandung PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.g

DATA PRIBADI
7 Alamat jalan : B T N . P U S K O P A D J A L U R 5 B L O K F
N O . 1 2 S E N T A N I
Jalur tempat tinggal PTK, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya yang relevan
selain informasi yang diminta oleh kolom-kolom selanjutnya. Sebagai contoh, PTK tinggal di sebuah
kompleks perumahan Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan, dengan nomor rumah 4-C, di
lingkungan RT 005 dan RW 011, Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi dengan Jl.
Kemanggisan, Komp. Griya Adam, No. 4-C
8 RT : 0 0 5 RT alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5

9 RW 0 1 2 RW alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11

10 Nama Dusun :
Nama dusun alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan Cempaka
11 Desa / Kelurahan : H I N E K O M B E
Nama desa atau kelurahan alamat PTK. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong
12 Kecamatan : S E N T A N I
Kecamatan alamat PTK.
13 Lintang :
Titik koordinat alamat rumah
14 Bujur :
Titik koordinat alamat rumah
15 Kode POS : 9 9 3 5 2 Kode pos alamat PTK

16 Agama : 0 1 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 07) Kepercayaan Kpd Tuhan YME 99) La
Agama atau kepercayaan yang dianut oleh PTK. Apabila PTK adalah penghayat kepercayaan (misalnya pa
daerah tertentu yang masih memiliki penganut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd Tuh
YME
17 NPWP : - - - - -
Nomor Pokok Wajib Pajak milik PTK (jika memiliki)
18 Nama Wajib Pajak :
Nama yang tercantum pada data NPWP milik PTK (jika memiliki). Dapat dilihat pada kartu NPWP milik PTK
19 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara :
Kewarganegaraan PTK
20 Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda
Status perkawinan PTK
21 Nama Suami/Istri :
Nama suami/istri PTK
22 NIP Suami :
NIP suami/istri PTK jika sebagai PNS
23 Pekerjaan Suami/Istri : 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang

09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 Lain=lain

Pekerjaan utama suami/istri PTK yang ditanggung (jika ada). Apabila istri sebagai ibu rumah tangga, dapat dipilih Lainnya

KEPEGAWAIAN
24 Status Kepegawaian : 0 8 01) PNS 02)PNS Diperbantukan 03)PNS DEPAG 04)GTY/PTY 05)GTT/PTT Provinsi 06)GTT/PTT Kabupaten/Ko
07) Guru Bantu Pusat 08)Guru Honor Sekolah 09)Tenaga Honor Sekolah 10)CPNS 99)Lainnya
Status kepegawaian PTK saat ini. Isian ini harus sama antara sekolah induk dan bukan induk. Apabila di
sekolah induk dinyatakan sebagai PNS, maka di sekolah bukan induk juga harus PNS, walaupun sekolah
tersebut adalah sekolah swasta
25 NIP :
Nomor Induk Pegawai milik PTK sesuai yang dikeluarkan oleh BKN dalam format 18 digit (NIP baru). Hanya
26 NIY/NIGK
Nomor Induk Yayasan (NIY) / Nomor Induk Guru Kontrak (NIGK) bagi PTK yang bertugas di sekolah swasta. Kosongkan untuk sekolah negeri

Septygar1976
27 NUPTK
28 Jenis PTK
29 SK Pengangkatan
30 TMT Pengangkatan
31 Lembaga Pengangkat
32 SK CPNS
33 TMT PNS
34 TMT PNS
35 Pangkat/Golongan
36 Sumber Gaji
37 Kartu Pegawai
38 Kartu Istri (KARIS) /
Kartu Suami (KARSU)
KOMPETENSI KHUSUS
39 Punya Lisensi Kepala Sekolah
40 Keahlian Lab oratorium
41 Mampu Menangani
Kebutuhan Khusus
42 Keahlian Braile
43 Keahlian Bhs. Isyarat
KONTAK
44 Nomor telepon rumah
45 Nomor HP
46 Email
47 Id Bank
48 Nomor Rekening Bank
49 Rekening atas nama
1 Nomor Surat Tugas
2 Tanggal Surat Tugas
3 TMT Tugas
4 Status Sekolah Induk
Di Isi Saat Keluar
:
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (jika memiliki)
: 0 2 01) Guru Kelas 02) Guru Mata Pelajaran 03) Guru BK 04) Guru Inklusi 05) Tenaga Administrasi Sekolah
06) Guru Pendamping 07) Guru Magang 08) Guru TIK 09) Kepala Sekolah 10) Laboran 11) Pustakawan 9
Jenis PTK sesuai dengan tugas utamanya di sekolah
: 8 2 3 . 3 - 0 0 1
Nomor SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya. Apabila
status kepegawaian dipilih PNS, maka isi nomor SK pengangkatan sebagai PNS
0 1 / 1 2 / 2 0 0 3
Tanggal SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya
0 5 01) Pemerintah Pusat 02)Pemerintah Provinsi 03) Pemerintah Kab/Kota 04) Ketua yaysan 05)Kepala Sekolah
06) Komite Sekolah 07) Lainnya
Lembaga yang mengangkat PTK sesuai dengan SK pengangkatannya.
Nomor SK CPNS apabila PTK adalah CPNS. Kosongkan selain itu.
/ /
Diisi tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS
/ /
Tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS
diisi dengan pangkat dan golongan yang terbaru
0 6 01) APBN 02) APBD Provinsi 03)APBD Kab/Kota 04) Yaysan 06) Sekolah 07) Lembaga Donor 99) Lainnya
Sumber gaji PTK
Nomor kartu pegawai (KARPEG) bagi PNS. Isikan tanpa spasi
Apabila PTK sebagai suami, isikan nomor Kartu Istri (KARIS). Apabila PTK sebagai istri, isikan nomor Kartu Suami (KARSU)
: Ya Tidak
Kepemilikikan lisensi kepala sekolah, dibuktikan adanya sertifikat lulus diklat pelatihan kepala sekolah
: 01 Lab IPA 04 Lab Fisika 03 Lab Biologi 04 Lab Kimia 05 Lab Bahasa 06 Lab Kompuiter 07 Teknik Bangunan
08 Teknik Serveai & Pemetaan 09 Teknik Ketenagakerjaan 10 Teknik Pendidnginan & Tata Udara 11 Teknik Mesin
Spesifikasi keahlian laboratorium yang dimiliki oleh PTK, dibuktikan dengan adanya sertifikat sebagai labo
: 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1
09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 N
16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)
Kemampuan khusus yang dapat ditangani oleh PTK. Dapat dipilih lebih dari satu
: Ya Tidak
Penguasaan huruf Braille oleh PTK
: Ya Tidak
Penguasaan bahasa isyarat oleh PTK
:
Diisi nomor telepon rumah PTK (jika memiliki) dengan format <kode area>-<nomor telepon>. Contoh: 021
: 0 8 5 2 4 4 4 8 1 4 9 5
Diisi nomor telepon selular (ponsel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi (jika memiliki)
: d w i a r i m b i 9 @ g m a i l . c o m
Diisi alamat surat elektronik (surel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi (jika memiliki).
: 0 9 8 6 0 1 0 2 3 8 8 1 5 3 8
*) Contoh Id Bank : BANK BNI, BANK JABAR, BANK DKI (Sesuai rekening bank yang PTK Punya)
: 0 9 8 6 0 1 0 2 3 8 8 1 5 3 8
:D W I A R I M B I H A R D I Y A N T I
Data pada bagian ini diisi oleh Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan.
PENUGASAN
: 0 3 0 / S M A N . Y / I / 2 0 1 8
Nomor SK penugasan PTK. Bagi PTK di sekolah induk, diisi nomor SK penugasan/penempatan pertama
kali di sekolah ini. Bagi PTK dengan status sekolah bukan induk, diisi nomor SK pengangkatan atau
pembagian tugas mengajar (bagi guru) yang terbit setiap tahun. Bagi PTK WNA, diisi dengan
Rekomendasi Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) dari Kemdikbud.
: 1 0 0 1 2 0 1 8 Tanggal surat yang digunakan sebagai dasar pengisian nomor surat tugas di atas
: 0 8 0 1 2 0 1 8 Diisi tanggal mulai berlakunya PTK bertugas di sekolah ini sesuai dengan surat p
: Ya Tidak Penugasan PTK di sekolah ini sebagai induk atau bukan
Septygar1976
 5 Keluar Karena : Pilih alasan utama PTK keluar dari sekolah ini.

6 Tanggal Keluar : / / Diisi tanggal PTK keluar dari sekolah ini.

Akun PTK

7 Username : d w i a r i m b i 9 @ g m a i l . c o m
menggunakan email
8 Password : s e n t a n i t i m u r

password yang digunakan bukan berarti password yang sama dengan email asli ptk.
diharapkan agar PTK sendiri yang mengisi password tersebtu.
akun ini akan digunakan oleh PTK untuk keperluan transaksi semua aplikasi yang dikelola oleh GTK.
akun pengguna PTK hanya dapat digunakan untuk PTK yang berada di sekolah induk.
pastikan alamat email valid dan masih aktif.

DATA RINCI
Riawayat Sertifikasi

Tahun
Jenis Serttifikasi Nomor Sertifikasi Sertifik Bidang Studi NRG Nomor Peserta
asi

Jenis Sertifikasi : Jenis sertifikasi yang diterima oleh PTK.

Nomor Sertifikat : Nomor sertifikat sertifikasi yang diterima oleh PTK.
Thn Sertifikasi : Tahun lulus sertifikasi PTK.
Bidang Studi : Bidang studi sertifikasi PTK.
NRG : Nomor Registrasi Guru yang diperoleh PTK.
Nomor Peserta : Nomor peserta saat mengikuti sertifikasi.

Riawayat Pendidikan

Gelar Satuan
Jenjang Tahun Tahun
Bidang Studi Akade Pendidikan NIM Mata Kuliah Semester IPK
Pendidikan Masuk Lulus
mik Formal
UMUM SD 2001 2007 18
UMUM SMP 2007 2010 9
UMUM SMA 2010 2013 9
Pendidikan Matematika S1 S.Pd STRATA SATU 2013 2017 1300006181 8 3.51
Pendidikan Matematika S2 M.M.Pd STRATA DUA 2017 MATEMATIKA 3

Bidang Studi
Jenjang Pendidikan
Gelar Akademik
Satuan Pendidikan Formal
: Jurusan pada jenjang pendidikan PTK. Untuk pendidikan usia dini, dasar, dan menengah, diisi dengan opsi Umum.
: Jenjang pendidikan PTK.
: Gelar yang diperoleh pada jenjang pendidikan PTK. Diisi jika pendidikan tersebut telah selesai ditempuh. Kosongkan
jika pendidikan belum selesai ditempuh atau bukan jenjang perguruan tinggi.
: Nama satuan pendidikan PTK. Apabila belum lulus, sesuai nomenklatur yang berlaku saat ini. Apabila telah lulus,
sesuai nomenklatur yang tercantum pada ijazah. Apabila nama satuan pendidikan terlalu panjang sehingga ada
bagian yang tidak dapat termuat atau terpotong, dapat disingkat dengan memperhatikan kesesuaian nama. Contoh:
Institut Keguruan dan Ilmu Pendidikan Persatuan Guru Republik Indonesia Pontianak menjadi IKIP-PGRI Pontianak.

Fakultas : Nama fakultas pendidikan PTK (khusus jenjang perguruan tinggi). Apabila belum lulus, sesuai nomenklatur yang
berlaku saat ini. Apabila telah lulus, sesuai nomenklatur yang tercantum pada ijazah. Apabila nama fakultas terlalu
panjang sehingga ada bagian yang tidak termuat atau terpotong, dapat disingkat dengan memperhatikan
kesesuaian nama. Contoh: Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan menjadi FKIP.
Kependidikan : Status pendidikan yang ditempuh, sebagai LPTK (Lembaga Pendidikan Tenaga Keguruan) atau bukan. LPTK adalah
lembaga yang khusus mendidik calon-calon guru, seperti STKIP, IKIP, atau FKIP. Pilih Tidak bagi sekolah usia dini,
dasar, maupun menengah.
Thn Masuk : Tahun pertama kali masuk pada jenjang pendidikan terkait.
Thn Lulus : Tahun lulus pada jenjang pendidikan terkait. Kosongkan bila belum lulus.
NIS / NISN / NIM : Nomor induk PTK saat menempuh pendidikan. NIS atau NISN untuk jenjang pendidikan usia dini, dasar, dan menengah, NIM untuk pend
Masih Studi / Kuliah : Status keaktifan studi PTK.
Semester : Jumlah semester yang berhasil ditempuh pada pendidikan PTK. Contoh jika sekolah selesai ditempuh dalam 3 tahun,
maka diisi dengan 9. Jika kuliah selesai ditempuh dalam waktu 4 tahun, maka diisi 8. Jika sekarang masih aktif kuliah
di akhir tahun ke-3 maka diisi dengan 6.

Septygar1976
Rata-rata Ujian Akhir / IPK / : Rata-rata nilai ujian akhir untuk jenjang dasar dan menengah. Nilai IPK (Indeks Prestrasi Akademik) atau GPA (Grade
Point Average) bagi pendidikan tinggi. Apabila masih berkuliah, isi dengan nilai IPK/GPA yang paling baru diperoleh.

Kompetensi

Bidang Studi Urutan

MATEMATIKA 1

Bidang Studi : Bidang studi yang diajarkan oleh PTK.

Urutan : Urutan bidang studi yang diajarkan oleh PTK. Kolom ini untuk menentukan bidang studi utama atau bukan, tingkat
prioritas, maupun tingkat kompetensi penguasaan PTK terhadap bidang studi terkait. Isikan angka 1 pada kolom
Urutan apabila mata pelajaran terkait adalah mata pelajaran utama yang diajarkan oleh PTK.

Anak

Jenjang Tanggal Tahun

Nama Status NISN JK Tempat Lahir
Pendidikan Lahir Masuk

Nama Anak : Nama anak PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku.
Status : Status anak PTK.
Jenjang : Jenjang pendidikan anak PTK saat ini.
NISN : NISN anak PTK (jika memiliki).
Jenis Kelamin : Jenis kelamin anak PTK.
Tempat Lahir : Tempat lahir anak PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku.
Tgl Lahir : Tanggal lahir anak PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku.
Thn Masuk : Tahun masuk sekolah sesuai dengan jenjang pendidikan anak PTK saat ini.

Beasiswa

Jenis Beasiswa Keterangan Tahun MulaiTahun AkhirMasih Menerima

Jenis Beasiswa : Jenis beasiswa yang pernah diterima PTK.

Keterangan : Keterangan terkait beasiswa yang pernah diterima PTK, biasanya berupa nama program beasiswa tersebut.
Tahun Mulai : Tahun mulai diterimanya beasiswa oleh PTK.
Tahun Akhir : Tahun selesai diterimanya beasiswa oleh PTK.
Masih Menerima : Status beasiswa, masih menerima atau sudah tidak lagi.

Buku Yang Pernah ditulis

Judul Buku Tahun Penerbit ISBN

Judul Buku : Judul buku yang pernah ditulis oleh PTK.

Tahun : Tahun terbit buku yang ditulis oleh PTK.
Penerbit : Nama penerbit yang telah mempublikasikan buku yang ditulis oleh PTK. Isikan Independen, apabila buku tersebut diterbitkan mandiri oleh PTK (self-publishin

Isbn : ISBN (International Standard Book Number) atas buku yang pernah ditulis oleh PTK (jika ada).

Diklat

Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran Tingkat BerapaSertifikat Diklat

Jam

Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran Tingkat BerapaSertifikat Diklat

Jam
Septygar1976
Jenis Diklat : Jenis diklat yang pernah diikuti oleh PTK.
Nama : Nama acara diklat yang pernah diikuti oleh PTK.
No Sertifikat Diklat : Nomor sertifikat yang diterima oleh PTK pada diklat yang terkait.
Penyelenggara : Nama penyelenggara diklat yang pernah diikuti oleh PTK.
Tahun : Tahun diselenggarakannya diklat yang pernah diikuti oleh PTK.
Peran : Peran PTK dalam diklat yang pernah diikuti, misalnya sebagai Pemateri, Narasumber, Peserta, atau Panitia.
Tingkat : Tingkat penyelenggaraan diklat yang pernah diikuti oleh PTK.
Berapa Jam : Lamanya penyelenggaraan diklat dalam satuan jam. Umumnya dapat dilihat pada sertifikat yang diterbitkan oleh pen

Karya Tulis

Thn.
Judul Pembu Publikasi Keterangan URL Publikasi
atan

Judul : Diisi judul karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK.
Thn Pembuatan : Diisi tahun dipublikasikannya karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK.
Publikasi : Diisi tempat dipublikasikannya karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK. Untuk skripsi dan tesis, diisi dengan nama un
Keterangan : Diisi keterangan terkait karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK (jika diperlukan).
Url Publikasi : Diisi alamat situs/link/tautan publikasi karya ilmiah oleh PTK (apabila dipublikasikan atau bisa diperoleh secara daring

Kesejahteraan

Dari
Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Sampai
Tahun Satatus
Tahun

Jenis Kesejahteraan : Jenis kesejahteraan atau santunan yang pernah atau sedang diterima PTK.
Nama : Nama santunan yang diterima PTK.
Penyelenggara : Nama penyelenggara yang memberikan santunan pada PTK.
Dari Tahun : Tahun mulai diterimanya santunan oleh PTK.
Sampai Tahun : Tahun selesai diterimanya santunan oleh PTK.
Status : Status santunan yang diterima oleh PTK sekarang.

Tunjangan

Tanggal
Jenis Tunjangan Nama Tunjangan Intansi SK Tunjangan SK Semester
Tunjangan

Tanggal
Jenis Tunjangan Nama Tunjangan Intansi SK Tunjangan SK Semester
Tunjangan

Tabel Tunjangan Lanjutan ............

Dari Sampai
Sumber Dana Nominal Status
Tahun Tahun

Jenis Tunjangan : Jenis tunjangan yang diterima oleh PTK.

Septygar1976
Nama Tunjangan : Nama tunjangan yang diterima oleh PTK.
Instansi : Nama instansi yang memberikan tunjangan pada PTK.
Sk Tunjangan : Nomor SK penetapan tunjangan yang diterima PTK.
Tgl Sk Tunjangan : Tanggal SK penetapan tunjangan yang diterima PTK.
Semester : Semester diterimanya tunjangan oleh PTK.
Sumber Dana : Sumber dana tunjangan yang diterima PTK.
Dari Tahun : Tahun mulai diterimanya tunjangan oleh PTK.
Sampai Tahun : Tahun selesai diterimanya tunjangan oleh PTK.
Nominal (Rp) : Jumlah dana tunjangan yang diterima oleh PTK dalam rupiah.
Status : Status tunjangan yang diterima oleh PTK sekarang, masih menerima atau tidak.

Tugas Tambahan

TMT
TST Tugas
Jabatan PTK Nomor SK Tugas Tambahan Tugas
Tmbahan
Tmbahan

Jabatan PTK : Jenis tugas tambahan yang diemban oleh PTK (hanya isi sekolah induk).
Prasarana : Hanya disi oleh jabatan Kepala Perpustakaan, Kepala Laboratorium dan Kepala Bengkel dengan prasarana yang diamp
Nomor SK : Diisi nomor SK penetapan tugas tambahan yang diemban oleh PTK, minimal 10 digit.
TMT Tambahan : Diisi tanggal mulai berlakunya tugas tambahan yang diemban PTK.
TST Tambahan : Diisi tanggal berakhirnya tugas tambahan yang diemban PTK. Kosongkan kolom ini apabila masa tugas tambahan masih belum berakh

Inpassing Non PNS

Tgl SK Masa
TMT SK Angka Masa Kerja
Pangkat Golongan Nomor SK Inpassing Inpassin Kerja
Inpassing Kridit (Bulan)
g (Tahun)

Penghargaan

Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Intansi

Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Intansi

Tingkat Penghargaan : Tingkat penghargaan yang pernah diterima oleh PTK.

Jenis Penghargaan : Jenis penghargaan yang pernah diterima oleh PTK.
Nama : Nama penghargaan yang pernah diterima oleh PTK.
Tahun : Tahun diterimanya penghargaan oleh PTK.
Instansi : Nama instansi yang memberikan penghargaan kepada PTK.

Nilai Test

Jenis TES Nama Penyelenggara Tahun Skor Nomor Peserta

TOEFL Dwi Arimbi Hardiyanti Ahmad Dahlan Language Center 2017 480

jenis test : 1) TOEFL 2) TOEIC 3) UKBI 4) TPA 5) UKG 6) Lainnya

Jenis Test : Jenis tes yang pernah diikuti oleh PTK.

Septygar1976
Nama : Nama tes yang pernah diikuti oleh PTK.
Penyelenggara : Nama penyelenggara tes yang pernah diikuti oleh PTK.
Tahun : Tahun tes yang pernah diikuti oleh PTK.
Skor : Nilai skor hasil tes yang pernah diikuti oleh PTK.
Nomor Peserta : Nomor peserta pada saat mengikuti tes.

Riwayat Gaji Berkala

Tanggal Masa Masa

TMT SK
Pangkat Golongan Nomor SK SK Kerja Kerja Gaji Pokok
Berkala
Berkala (Tahun) (Bulan)

Pangkat Golongan : Pangkat golongan PTK sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala.
Nomor SK : Nomor SK kenaikan gaji berkala.
Tanggal SK : Tanggal diterbitkannya SK kenaikan gaji berkala.
TMT KGB : Tanggal mulai berlakunya gaji baru sesuai SK kenaikan gaji berkala.
Masa Kerja Thn : Jumlah tahun masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala.
Masa Kerja Bln : Jumlah bulan masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala.
Gaji Pokok : Jumlah gaji pokok baru sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala.

Riwayat Karir Guru

Status
Jenjang Tanggal SK
Jenis Lembaga Kepegawai Jenis PTK Lembaga Pengangkat No SK Kerja
Pendidikan Kerja
an
SMA AL FATAH
Pendidikan HONOR Guru Kab. Jayapura 162a/SMA-AF/C/VII/2017 15-Jul-17
YPKP
SMA N YOKIWA Pendidikan HONOR Guru Kab. Jayapura 030/SMAN.Y/I/2018 8-Jan-18

Tabel Riwyat Kerja Lanjutan ......

TMT Kerja TST Kerja Tempat Kerja TTD SK Kerja Mapel Yang Diajarkan

Jenjang Pendidikan : Jenjang pendidikan yang diajar.

Jenis Lembaga : Lembaga yang mengangkat PTK sebagai guru.
Status Kepegawaian : Status kepegawaian PTK saat menjadi guru pada lembaga terkait.
Jenis PTK : Jenis PTK sesuai SK pengangkatan guru pada lembaga terkait. Misalnya, diangkat sebagai guru Bimbingan dan Konseling, Guru Kelas, atau Guru Mata Pelaja

Lembaga Pengangkat : Nama lembaga yang mengangkat PTK sebagai guru. Apabila lembaga adalah disdikbud kabupaten/kota, diisi
dengan nama dinas terkait. Apabila lembaga adalah sekolah, diisi dengan nama sekolah terkait.
No SK Kerja : Nomor SK pengangkatan sebagai guru pada lembaga terkait.
Tgl SK Kerja : Tanggal SK pengangkatan sebagai guru pada lembaga terkait.
TMT Kerja : Tanggal mulai bertugas sebagai guru pada lembaga terkait.
TST Kerja : Tanggal akhir tugas sebagai guru pada lembaga terkait. Kosongkan apabila masih berlaku atau masih aktif sebagai guru pada lembaga
Tempat Kerja : Nama kota/kabupaten tempat PTK sebagai guru pada lembaga terkait. Misalnya, Jakarta, Medan, Pontianak, Makassar, Jayapura, dan se
TTD SK Kerja : Nama pejabat yang menandatangani SK pengangkatan PTK sebagai guru pada lembaga terkait.
Mapel Diajarkan : Nama mata pelajaran yang diajarkan oleh PTK pada lembaga terkait.

Riwayat Jabatan Pendidik/ Tenaga Kependidikan

Jabatan PTK SK Jabatan Struktural/ Fungsional TMT SK

Jabatan PTK : Jenis jabatan PTK.

SK Struktural / Fungsional : Nomor SK PTK.
TMT Jabatan : TMT sesuai yang tertera pada SK jabatan PTK

Riwayat Kepangkatan/ Golongan

Septygar1976
 Tanggal SK TMT Masa
Masa Kerja
Pangkat Golongan Nomor SK Pangkat/ Pangkat/ Kerja
(Bulan)
Gol Gol. (Tahun)

Lanjutan..............
Tanggal SK TMT Masa
Masa Kerja
Pangkat Golongan Nomor SK Pangkat/ Pangkat/ Kerja
(Bulan)
Gol Gol. (Tahun)

Pangkat Golongan : Pangkat golongan PTK.

Nomor SK : Nomor SK kenaikan pangkat PTK.
Tanggal SK : Tanggal ditetapkannya SK kenaikan pangkat PTK.
TMT Pangkat : TMT pangkat sesuai yang tertera pada SK kenaikan pangkat PTK.
Masa Kerja Thn : Jumlah tahun masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan pangkat PTK.
Masa Kerja Bln : Jumlah bulan masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan pangkat PTK.

Riawayat Jabatan Fungsional

Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT SK

Jabatan Fungsional : Jenis jabatan fungsional PTK.

SK Jabfung : Nomor SK jabatan fungsional PTK.
TMT Jabatan : TMT sesuai yang tertera pada SK jabatan fungsional PTK.

Yang bertandatangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum (data PTK dan data rincian PTK)

Mengetahu : Sentani, 15 Juli 2018

Kepala SMA Negeri Yokiwa
Kabupaten Jayapura - Provinsi Papua Pendidik /Tenaga Kependidikan

Sudarman, S.Pd, M.Si Dwi Arimbi Hardiyanti, S.Pd

NIP.196803251995011001 NIP.

Septygar1976
TENAGA KEPENDIDIKAN
F-PTK

ang berlaku, tanpa mencantumkan gelar (baik gelar sosial maupun

melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

era pada Kartu Keluarga (KK) atau KTP. Sedangkan bagi WNA diisi

smi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

smi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya yang relevan

kolom-kolom selanjutnya. Sebagai contoh, PTK tinggal di sebuah
ang berada pada Jalan Kemanggisan, dengan nomor rumah 4-C, di
Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi dengan Jl.
. 4-C

Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 07) Kepercayaan Kpd Tuhan YME 99) Lainnya
ut oleh PTK. Apabila PTK adalah penghayat kepercayaan (misalnya pada
i penganut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd Tuhan

WP milik PTK (jika memiliki). Dapat dilihat pada kartu NPWP milik PTK terkait

ani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar

nggung (jika ada). Apabila istri sebagai ibu rumah tangga, dapat dipilih Lainnya

n 03)PNS DEPAG 04)GTY/PTY 05)GTT/PTT Provinsi 06)GTT/PTT Kabupaten/Kota

an ini harus sama antara sekolah induk dan bukan induk. Apabila di
NS, maka di sekolah bukan induk juga harus PNS, walaupun sekolah

ai yang dikeluarkan oleh BKN dalam format 18 digit (NIP baru). Hanya untuk PNS

ontrak (NIGK) bagi PTK yang bertugas di sekolah swasta. Kosongkan untuk sekolah negeri

Septygar1976
u Magang 08) Guru TIK 09) Kepala Sekolah 10) Laboran 11) Pustakawan 99) Lainnya

ngan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya. Apabila

a isi nomor SK pengangkatan sebagai PNS

erintah Provinsi 03) Pemerintah Kab/Kota 04) Ketua yaysan 05)Kepala Sekolah

3)APBD Kab/Kota 04) Yaysan 06) Sekolah 07) Lembaga Donor 99) Lainnya

Kartu Istri (KARIS). Apabila PTK sebagai istri, isikan nomor Kartu Suami (KARSU).

dibuktikan adanya sertifikat lulus diklat pelatihan kepala sekolah

ng dimiliki oleh PTK, dibuktikan dengan adanya sertifikat sebagai laboran.

04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E)

Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N)

memiliki) dengan format <kode area>-<nomor telepon>. Contoh: 021-775577

ANK JABAR, BANK DKI (Sesuai rekening bank yang PTK Punya)

SAN

di sekolah induk, diisi nomor SK penugasan/penempatan pertama

n status sekolah bukan induk, diisi nomor SK pengangkatan atau
guru) yang terbit setiap tahun. Bagi PTK WNA, diisi dengan
naga Asing (IMTA) dari Kemdikbud.
anggal surat yang digunakan sebagai dasar pengisian nomor surat tugas di atas

iisi tanggal mulai berlakunya PTK bertugas di sekolah ini sesuai dengan surat penugasan.

Septygar1976
 NCI

Nomor Peserta

IPK

3.51

didikan usia dini, dasar, dan menengah, diisi dengan opsi Umum.

TK. Diisi jika pendidikan tersebut telah selesai ditempuh. Kosongkan

an jenjang perguruan tinggi.
lus, sesuai nomenklatur yang berlaku saat ini. Apabila telah lulus,
h. Apabila nama satuan pendidikan terlalu panjang sehingga ada
, dapat disingkat dengan memperhatikan kesesuaian nama. Contoh:
Guru Republik Indonesia Pontianak menjadi IKIP-PGRI Pontianak.

perguruan tinggi). Apabila belum lulus, sesuai nomenklatur yang

enklatur yang tercantum pada ijazah. Apabila nama fakultas terlalu
rmuat atau terpotong, dapat disingkat dengan memperhatikan
n Ilmu Pendidikan menjadi FKIP.
K (Lembaga Pendidikan Tenaga Keguruan) atau bukan. LPTK adalah
ru, seperti STKIP, IKIP, atau FKIP. Pilih Tidak bagi sekolah usia dini,

NISN untuk jenjang pendidikan usia dini, dasar, dan menengah, NIM untuk pendidikan tinggi.

endidikan PTK. Contoh jika sekolah selesai ditempuh dalam 3 tahun,

h dalam waktu 4 tahun, maka diisi 8. Jika sekarang masih aktif kuliah

Septygar1976
an menengah. Nilai IPK (Indeks Prestrasi Akademik) atau GPA (Grade
asih berkuliah, isi dengan nilai IPK/GPA yang paling baru diperoleh.

olom ini untuk menentukan bidang studi utama atau bukan, tingkat
aan PTK terhadap bidang studi terkait. Isikan angka 1 pada kolom
ta pelajaran utama yang diajarkan oleh PTK.

Tahun
Masuk

Masih Menerima

ISBN

eh PTK. Isikan Independen, apabila buku tersebut diterbitkan mandiri oleh PTK (self-publishing).

Sertifikat Diklat

Sertifikat Diklat

Septygar1976
am. Umumnya dapat dilihat pada sertifikat yang diterbitkan oleh penyelenggara.

URL Publikasi

ernah dibuat oleh PTK. Untuk skripsi dan tesis, diisi dengan nama universitas.

ah oleh PTK (apabila dipublikasikan atau bisa diperoleh secara daring/online).

Satatus

Semester

Semester

Septygar1976
 TST Tugas
Tmbahan

pala Laboratorium dan Kepala Bengkel dengan prasarana yang diampu

n PTK. Kosongkan kolom ini apabila masa tugas tambahan masih belum berakhir.

Masa Kerja
(Bulan)

Intansi

Intansi

Nomor Peserta

Septygar1976
 Gaji Pokok

Tanggal SK
Kerja
15-Jul-17
8-Jan-18

Mapel Yang Diajarkan

salnya, diangkat sebagai guru Bimbingan dan Konseling, Guru Kelas, atau Guru Mata Pelajaran.

ai guru. Apabila lembaga adalah disdikbud kabupaten/kota, diisi

alah sekolah, diisi dengan nama sekolah terkait.

Kosongkan apabila masih berlaku atau masih aktif sebagai guru pada lembaga tersebut.
mbaga terkait. Misalnya, Jakarta, Medan, Pontianak, Makassar, Jayapura, dan sejenisnya.

TMT SK

Septygar1976
 Masa Kerja
(Bulan)

Masa Kerja
(Bulan)

TMT SK

ap kebenaran data yang tercantum (data PTK dan data rincian PTK)

Septygar1976