FORMULIR DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK

SMP NEGERI 26 SURAKARTA Tanggal : 0 4 / 0 7 / 2 0 2 2

Jl. Joyonegaran No. 2 KOTA SURAKARTA, Telp. (0271) 642172

DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap : C H A R L O S A P R I L I A N F A U S T I N E
:
Nama peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (Akta atau Ijazah sebelumnya ). Hanya bisa diubah
melalui
http://vervalpd.data.kemdikbud.go.id.
2 Jenis Kelamin : ✓ Laki-laki Perempuan Jenis kelamin peserta didik
3 NISN : 0 1 0 9 8 8 2 9 8 1
Nomor Induk Siswa Nasional peserta didik (jika memiliki). Jika belum memiliki, maka wajib dikosongkan.
NISN memiliki format 10 digit angka.
Contoh: 0009321234. Untuk memeriksa NISN, dapat mengunjungi laman
http://nisn.data.kemdikbud.go.id/page/data
4 NIK / No. KITAS (Untuk WNA) : 3 3 7 2 0 5 1 4 0 4 1 0 0 0 0 2
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga, Kartu Identitas Anak, atau KTP (jika sudah
memiliki) bagi WNI. NIK
memiliki
format 16 digit angka. Contoh: 6112090906021104.

Pastikan NIK tidak tertukar dengan No. Kartu Keluarga, karena keduanya memiliki format yang sama. Bagi
WNA, diisi dengan nomor Kartu
Izin
Tinggal Terbatas (KITAS)
5 Tempat Lahir : S U R A K A R T A
Tempat lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku
6 Tanggal Lahir : 1 4 / 0 4 / 2 0 1 0
Tanggal lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui
http://vervalpd.data.kemdikbud.go.id
7 No Registrasi Akta Lahir : A L . 6 8 5 . 0 1 0 4 4 7 5
Nomor registrasi Akta Kelahiran. Nomor registrasi yang dimaksud umumnya tercantum pada bagian tengah
atas lembar kutipan akta kelahiran
8 Agama & Kepercayaan : 0 2 01) Islam 02) Kristen/Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khonghucu 07)
Kepercayaan Kepada Tuhan YME 99) Lainnya
Agama atau kepercayaan yang dianut oleh peserta didik. Apabila peserta didik adalah penghayat
kepercayaan (misalnya pada daerah tertentu yang masih
memiliki penganut kepercayaan), dapat memilih opsi
Kepercayaan kpd Tuhan YME
9 Kewarganegaraan : ✓ Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara I N D O N E S I A
Kewarganegaraan peserta didik
10 Berkebutuhan Khusus : 0 1 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita
Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras
(E) 09 Wicara (F) 10 Tuna
ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (I) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan
Belajra (K) 15 Narkoba
(N) 16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)
Kebutuhan khusus yang disandang oleh peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu
11 Alamat Jalan : P U N D U N G G E D E D U S U N , J O G L O , J L . K E L U
Jalur tempat tinggal peserta didik, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya
selain informasi yang diminta oleh kolom-kolom
yang lain pada bagian ini. Sebagai contoh, peserta didik
tinggal di sebuah kompleks perumahan Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan,
dengan nomor rumah
4-C, di lingkungan RT 005 dan RW 011, Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi dengan Jl.
Kemanggisan, Komp. Griya
Adam, No. 4-C
12 RT : 0 0 1 Nomor RT tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi
dengan angka 5
13 RW : 0 0 9 Nomor RW tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi
dengan angka 11.
14 Nama Dusun : J O G L O
Nama dusun tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan
Campak
15 Nama Kelurahan / Desa : J O G L O
Nama desa atau kelurahan tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan
Bayongbong
16 Kecamatan : B A N J A R S A R I
Kecamatan tempat tinggal peserta didik saat ini.
17 Kabupaten / Kota : K O T A S U R A K A R T A
Kabupaten / Kota tempat tinggal peserta didik saat ini.
18 Kode Pos : 5 7 1 3 6
Kode pos tempat tinggal peserta didik saat ini
19 Tempat Tinggal : 2 1 Bersama orang tua 2 Wali 3 Kos 4 Asrama 5 Panti Asuhan 9 Lainnya
20 Moda Transportasi : 0 3 01 Jalan kaki 02 Kendaraan pribadi 03 Kendaraan Umum/angkot/Pete-pete 04 Jemputan Sekolah
05 Kereta Api 06 Ojek 07
Andong/Bendi/Sado/ Dokar/Delman/Beca 08 Perahu
penyebrangan/Rakit/Getek 99 Lainnya
Jenis transportasi utama atau yang paling sering digunakan peserta didik untuk berangkat ke sekolah
21 Status Anak : 0 7 01 Anak Kandung 02 Anak Tiri 03 Anak Angkat 04 Anak Yatim Piatu 05 Anak Yatim 06 Anak Piatu 07 Cucu 08 Family Lain
22 Anak keberapa : 0 2 Cukup Jelas
23 Jumlah Saudara Kandung : 0 3
Jumlah saudara kandung yang dimiliki peserta didik. Jumlah saudara kandung dihitung tanpa menyertakan
peserta didik, dengan rumus
jumlah kakak
ditambah jumlah adik. Isikan 0 apabila anak tunggal
DATA AYAH KANDUNG
24 Nama ayah kandung : J O K O K R I S T I A W A N S U L A K S O N O
Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik /
sosial (seperti Alm., Dr., Drs., S.Pd, H.)
25 NIK Ayah : 3 3 7 2 0 5 0 7 0 5 8 2 0 0 0 2
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta didik
26 Tahun Lahir : 1 9 8 2
Tahun lahir ayah kandung peserta didik
27 Pendidikan : 0 9 01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2
08 D3 09 D4/S1 10 S2 11 S3
Pendidikan terakhir ayah kandung peserta didik
28 Pekerjaan : 0 6 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07
Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar 09
Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan
99 Lain-lain
Pendidikan terakhir ayah kandung peserta didik
29 Penghasilan : 3 1) Kurang dari 500,000 2) 500.000 - 999.9999 3) 1 juta - 1.999.999 4) 2 juta - 4.999.999 5)
5 juta - 20 juta 6) lebih dari 20 juta
Rentang penghasilan ayah kandung peserta didik. Kosongkan kolom ini apabila ayah kandung peserta didik
telah meninggal dunia atau tidak bekerja
30 Berkebutuhan Khusus : 0 1 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa
Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras
(E) 09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif
(H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba
(N) 16
Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)
Kebutuhan khusus yang disandang oleh ayah peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu
DATA IBU KANDUNG
31 Nama ibu kandung : O K T A V I A N I R O S I T A D E W I
Nama ibu kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik /
sosial (seperti Alm., Dr., Drs., S.Pd, H.)
32 NIK Ibu : 3 3 7 2 0 5 6 0 1 0 8 2 0 0 0 2
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ibu kandung peserta didik
33 Tahun Lahir : 1 9 8 2
Tahun lahir ibu kandung peserta didik
34 Pendidikan : 0 5 01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2
08 D3 09 D4/S1 10 S2 11 S3
Pendidikan terakhir ibu kandung peserta didik
35 Pekerjaan : 0 6 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07
Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar 09
Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan
99 Lain-lain
Pendidikan terakhir ibu kandung peserta didik
36 Penghasilan : 1 1) Kurang dari 500,000 2) 500.000 - 999.9999 3) 1 juta - 1.999.999 4) 2 juta - 4.999.999 5)
5 juta - 20 juta 6) lebih dari 20 juta
Rentang penghasilan ibu kandung peserta didik. Kosongkan kolom ini apabila ibu kandung peserta didik
telah meninggal dunia atau tidak bekerja
37 Berkebutuhan Khusus : 0 1 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa
Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras
(E) 09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif
(H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba
(N) 16
Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)
Kebutuhan khusus yang disandang oleh ibu peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu
DATA WALI
38 Nama Wali : T U G I M A N
Nama wali peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik /
sosial (seperti Alm., Dr., Drs., S.Pd, H.)
39 NIK Wali : 3 3 7 2 0 5 1 0 1 0 5 3 0 0 0 3
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP wali peserta didik
40 Tahun Lahir : 1 9 5 3
Tahun lahir wali peserta didik
41 Pendidikan : 0 5 01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2
08 D3 09 D4/S1 10 S2 11 S3
Pendidikan terakhir wali peserta didik
42 Pekerjaan : 1 2 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07
Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar 09
Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan
99 Lain-lain
Pendidikan terakhir wali peserta didik
43 Penghasilan : 4 1) Kurang dari 500,000 2) 500.000 - 999.9999 3) 1 juta - 1.999.999 4) 2 juta - 4.999.999 5)
5 juta - 20 juta 6) lebih dari 20 juta
Rentang penghasilan wali peserta didik. Kosongkan kolom ini apabila wali peserta didik
telah meninggal dunia atau tidak bekerja
KONTAK
44 Nomor telepon rumah : 0 7 2 1 8 5 2 4 7 0
Diisi nomor telepon rumah (milik pribadi, orang tua, atau wali) tanpa tanda baca
45 Nomor HP : 0 8 7 8 5 5 6 8 0 1 3 0
Diisi nomor telepon selular (milik pribadi, orang tua, atau wali) tanpa tanda baca
46 Email : s a t r i a b r y l l i a n @ g m a i l . c o m
Diisi alamat surat elektronik (surel) peserta didik yang dapat dihubungi (milik pribadi, orang tua, atau
wali)

DATA RINCIAN PESERTA DIDIK

DATA PRIODIK
47 Tinggi Badan : 1 5 2 cm Tinggi badan peserta didik dalam satuan sentimeter
48 Berat Badan : 0 4 0 Kg Berat badan peserta didik dalam satuan kilogram
49 Jarak tempat tinggal ke sekolah : Kurang dari 1 km ✓ Lebih dari 1 km Jarak rumah peserta didik ke sekolah, kurang dari 1 km atau lebih dari 1 km.
50 Sebutkan (dalam kilometer) : 0 0 3 Km
Apabila jarak rumah peserta didik ke sekolah lebih dari 1 km, isikan dengan angka jarak yang sebenarnya
pada kolom ini dalam satuan
kilometer. Diisi
dengan bilangan bulat (bukan pecahan)
51 Waktu Tempuh ke sekolah : 0 0 Jam 4 0 Menit
(Jam/mnt) Lama tempuh peserta didik ke sekolah. Kolom kiri adalah jam, kolom kanan adalah menit. Misalnya, peserta
didik memerlukan waktu tempuh 1 jam 15
menit, maka kotak kiri diisi 1 sedangkan kanan diisi 15. Apabila
memerlukan waktu 25 menit, maka kotak kiri diisi 0 sedangkan kanan diisi 25
DATA PRESTASI
Jenis 1) Sains Tingkat 1) Sekolah 2) Kecamatan Nama Prestasi Tahun Penyelenggara Peringkat
1 2) Seni 3) Kabupaten 4) Provinsi
2 3) Olahraga 5) Nasional
3 4) Lain-lain 6) Internasional
Jenis Prestasi : Jenis prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
Tingkat Prestasi : Tingkat penyelenggaraan prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
Nama Prestasi : Nama kegiatan/acara dari prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik. Contoh: Lomba Cerdas Cermat
Bahasa Indonesia Tingkat SD/MI.
Tahun Prestasi : Tahun prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
Penyelenggara : Nama penyelenggara/panitia kegiatan dari prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik. Contoh: Panitia
O2SN dan FL2SN KAB/KOTA.
Peringkat : Diisi angka peringkat prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik

DATA AKADEMIS PESERTA DIDIK

1 Asal Sekolah : S E K O L A H D A S A R C H A R I S
Nama sekolah peserta didik sebelumnya. Untuk peserta didik baru, isikan nama sekolah pada jenjang
sebelumnya. Sedangkan bagi peserta didik
mutasi/pindahan, diisi dengan nama sekolah sebelum pindah ke
sekolah saat ini.
2 Alamat Sekolah (Jalan) : M O N G I N S I D I N O . 2 8 , G I L I N G A N
Jalan dimana alamat sekolah asal
3 Nama Kelurahan/ Desa : G I L I N G A N
Nama desa atau kelurahan tempat SD/MI Sekolah asal
4 Kecamatan : B A N J A R S A R I
Kecamatan tempat SD/MI Sekolah asal
5 Kabupaten / Kota : K O T A S U R A K A R T A
Kabupaten/Kota tempat SD/MI Sekolah asal
6 Provinsi : J A W A T E N G A H
Provinsi tempat SD/MI Sekolah asal
7 Kode Pos : 5 7 1 3 6

Surakarta, 04 Juli 2022
Petugas Daftar Ulang
Peserta didik / Orang Tua / Wali Siswa

...................................................................
...................................................................

NIP............................................................