PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI PANDIRI
Jalan. Trans Sulawesi No 09 Pandiri ; Email : pandirisdn@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK BARU TAHUN AJARAN 2022/2023

No. Formulir :
No. Pendaftaran :

Tanggal : / /

DATA BERIKUT INI DI ISI DENGAN HURUF KAPITAL

A. DATA PRIBADI CALON PESERTA DIDIK BARU

1 Nama Lengkap : W I L C A T H E R I N E N A T A L I A N D U N D E

2 Jenis Kelamin : Laki-laki √ Perempuan

3 NISN :

4 NIK : 7 2 0 2 0 3 5 2 1 2 1 5 0 0 0 1

5 Tempat Lahir : P A L U

6 Tanggal Lahir : 1 2 / 1 2 / 2 0 1 5
7 No.Registrasi Akte Lahir : 7 2 0 2 - L T 2 7 0 3 2 0 2 0 - 0 0 0 4

8 Agama : Islam √ Kristen Protestan Katolik Hindu Budha Aliran Kepercayaan Lainnya

9 Kewarganegaraan : √ Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara

10 Berkebutuhan Khusus : 0 1 *Pilihan referensi terlampir

11 Alamat Jalan : J L N B E N D U N G A N

12 RT : 0 0 2

13 RW :

14 Nama Dusun : D U S U N 0 1

15 Nama Kelurahan/Desa : P A N D I R I

16 Kecamatan : L A G E

17 Kabupaten : P O S O

18 Provinsi : S U L A W E S I T E N G A H

19 Tempat Tinggal : √ Orang Tua Wali

20 Moda Transportasi : √ Jalan Kaki Sepeda Motor Diantar Orang Tua/Wali

21 Anak Ke berapa : 0 1 *Diisi sesuai urutan pada Kartu Keluarga

22 Apakah penerima KIP : Ya √ Tidak

23 No.KPS/PKH/KKS : *Apabila menerima

24 Nama yang tertera di KIP :

*Nama yang tertera pada KIP milik peserta didik
25 Alasan Layak PIP : 0 1 *Pilihan referensi terlampir

26 No.Handphone : - -

27 Email :
B. DATA AYAH KANDUNG
1 Nama Lengkap : I D R I S N D U N D E

2 NIK Ayah :

3 Tahun Lahir :

4 Pendidikan Terakhir : *Pilihan referensi terlampir

5 Pekerjaan : *Pilihan referensi terlampir

6 Penghasilan : *Pilihan referensi terlampir

7 Berkebutuhan Khusus : *Pilihan referensi terlampir

8 No. Handphone Ayah : - -

C. DATA IBU KANDUNG
1 Nama Lengkap :

2 NIK Ibu :

3 Tahun Lahir :

4 Pendidikan Terakhir : *Pilihan referensi terlampir

5 Pekerjaan : *Pilihan referensi terlampir

6 Penghasilan : *Pilihan referensi terlampir

7 Berkebutuhan Khusus : *Pilihan referensi terlampir

8 No. Handphone Ibu : - -

D. DATA WALI
1 Nama Lengkap :

2 NIK Wali :

3 Tahun Lahir :

4 Pendidikan Terakhir : *Pilihan referensi terlampir

5 Pekerjaan : *Pilihan referensi terlampir

6 Penghasilan : *Pilihan referensi terlampir

7 Berkebutuhan Khusus : *Pilihan referensi terlampir

8 No. Handphone Wali : - -

E. DATA RINCIAN PESERTA DIDIK
1 Tinggi Badan :

2 Berat Badan :

3 Lingkar Kepala :

4 Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah: Kurang dari 1 KM Lebih dari 1 KM

5 Waktu Tempuh ke Sekolah : Jam Menit

6 Jumlah saudara kandung :

F. REGISTRASI PESERTA DIDIK
Jenis Pendaftaran : Siswa Baru Pindahan Kembali Bersekolah

NIS :

Tanggal Masuk Sekolah : / /

Sekolah Asal :

Hobby :

Cita-cita :

Pandiri, ................................................. 2022

Orang Tua/Wali

.......................................................................