FORMULIR PESERTA DIDIK

Tanggal: 30/07/2020

DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap : ADRIANO DION PERMADI

2. Jenis Kelamin : Laki - Laki
3. NISN : 0011129894
4. NIK/ No. KITAS : 3513141206040003
5. Tempat Lahir : PROBOLINGGO
6. Tanggal Lahir : 2004-06-12
7. No Registasi Akta Lahir : 1382/U/2004
8. Agama & Kepercayaan : Islam
9. Kewarganegaraan : WNI
10. Berkebutuhan Khusus : Tidak ada
11. Alamat Jalan : Sidopekso
12. RT : 2
13. RW : 2
14. Nama Dusun : Dusun Masjid
15. Nama Kelurahan/ Desa : Sidopekso
16. Kecamatan : Kec. Kraksaan
17. Kode Pos : 67282
18. Lintang : -7.76025
19. Bujur : 113.406215
20. Tempat Tinggal : Bersama orang tua
21. Moda Transportasi : Sepeda
22. Nomor KKS : (Kartu Keluarga Sejahtera) :
23. Anak ke-berapa : (berdasarkn KK) : 2
24. Penerima KPS/PKH : TIDAK
25. No. KPS/PKH :
26. Apakah Punya KIP? : YA
27. Nomor KIP : 1946841090418130
28. Nama tertera di KIP : ADRIANO DION PERMADI
29. Alasan layak PIP : Siswa Miskin/Rentan Miskin

BANK DIPERUNTUKAN PIP (DIISI OLEH PUSAT)

30. Nama Bank :

31. No Rekening :
32.Kantor Cabang Pembantu (KCP) :
33. Rekening atas nama :
DATA AYAH KANDUNG

34. Nama ayah Kandung : AGUS JUNAIDI

35. NIK Ayah : 3513142408740003
36. Tahun Lahir : 1974
37. Pendidikan : S1
38. Pekerjaan : Wiraswasta
39. Penghasilan : Rp. 500,000 - Rp. 999,999
40. Bekebutuhan Khusus : Tidak ada

DATA IBU KANDUNG

41. Nama Ibu Kandung : JUMAANI

42. NIK Ibu : 3513145003770001
43. Tahun Lahir : 1977
44. Pendidikan : SD / seder
45. Pekerjaan : Tidak bekerja
46. Penghasilan : Tidak Berpenghasilan
47. Bekebutuhan Khusus : Tidak ada

DATA WALI

48. Nama Wali :

49. NIK Wali :
50. Tahun Lahir : 0
51. Pendidikan : Tidak seko
52. Pekerjaan :
53. Penghasilan :
54. Bekebutuhan Khusus :

KONTAK

55. Nomor telepon Rumah : Tidak ada

56. Nomor HP : 085335506211
57. Email : weardiesgaming27@gmail.com
 DATA RINCIAN PESERTA DIDIK

DATA PRIODIK

1. Tinggi Badan : 161 Cm

2. Berat Badan : 40 Kg
3. Jarak tempat tinggal ke sekolah : 4 Km
4. Waktu Tempuh ke sekolah : 06.00 Jam | 20 Menit
5. Jumlah Saudara Kandung : 1

PRESTASI

6. Jenis Prestasi : 0
7. Tingkat :
8. Nama Prestasi :
9. Tahun :
10. Penyelenggara :
11. Peringkat :

BEASISWA

12. Jenis Beasiswa :

13. Keterangan :
14. Tahun Mulai :
15. Tahun Selesai :
16. Penyelenggara :
17. Peringkat :