FORMULIR CALON PESERTA UJIAN

______________________________________________________________________ EMIS
Nama Siswa :
NIK / Nomor KTP : Tuliskan nomor NIK, lihat di Kartu Keluarga (KK)

Tempat Lahir : Tanggal Lahir :

Nama Sekolah Asal : No. NPSN :
(NPSN Sekolah asal bisa ditanyakan pada sekolah asal masing-masing)

Hobi : Pilih dan tuliskan nomor cita-cita di bawah ini, jika tidak ada pilih nomor 6 : Lainnya

1 : Olahraga 3 : Membaca 5 : Travelling

2 : Kesenian 4 : Menulis 6 : Lainnya

Cita-cita : Pilih dan tuliskan nomor cita-cita di bawah ini, jika tidak ada pilih nomor 8 : Lainnya

1 : PNS 3 : Guru/Dosen 5 : Politikus 7 : Pekerja Seni/Lukis/ Artis/Sejenis

2 : TNI/Polri 4 : Dokter 6 : Wiraswasta 8 : Lainnya

Anak ke : dari Saudara

No. Peserta Ujian Nasional (UN) : Tuliskan nomor peserta UN lihat di SKHUN

Jarak Rumah Siswa Ke Madrasah : Pilih dan tuliskan nomor jarak di bawah ini

1 : < 1 Km 3 : 3 - 5 Km
5 : > 10 Km
2 : 1 - 3 Km 4 : 5 - 10 Km

Transportasi dari Rumah ke Madrasah : Pilih dan tuliskan nomor alat transportasi di bawah ini

1 : Jalan Kaki 3 : Sepeda Motor 5 : Antar Jemput Sekolah

2 : Sepeda 4 : Mobil Pribadi 6 : Angkutan Umum

Nama Ayah :
NIK/Nomor KTP : Lihat di KTP atau Kartu Keluarga

Nama Ibu :
NIK/Nomor KTP : Lihat di KTP atau Kartu Keluarga

Pendidikan Ayah : Pilih dan tuliskan nomor pendidikan di bawah ini Pendidikan Ibu :

0 : Tidak berpendidikan formal 2 : SLTA 4 : D2 6 : D4 8 : S2

1 : <= SLTP 3 : D1 5 : D3 7 : S1 9 : S3

Pekerjaan Ayah : Pilih dan tuliskan nomor pekerjaan di bawah ini, jika tidak ada pilih nomor 18 : Lainnya Pekerjaan Ibu :

01 : Tidak bekerja (Di rumah saja)

07 : Pengusaha/Wiraswasta 13 : Petani/Peternak
02 : Pensiunan/Almarhum
08 : Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris 14 : Nelayan
03 : PNS (selain poin 05 dan 10)
09 : Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 15 : Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
04 : TNI/Polisi
10 : Dokter/Bidan/Perawat 16 : Sopir/Masinis/Kondektur
05 : Guru/Dosen
11 : Pilot/Pramugari 17 : Politikus
06 : Pegawai Swasta
12 : Pedagang 18 : Lainnya

Rata-Rata Penghasilan Orangtua per Bulan : Pilih dan tuliskan nomor penghasilan di bawah ini

1 : <= Rp 500.000 3 : Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000 5 : Rp 3.000.001 - Rp 5.000.000

2 : Rp 500.001 - Rp 1.000.000 4 : Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000 6 : > Rp 5.000.000
Mohon dilampirkan masing-masing 2 lembar :
1. Fotocopy KTP Ayah Pengisi data,
2. Fotocopy KTP Ibu
3. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
4. Fotocopy Ijazah
5. Fotocopy SKHUN
6. Akte Kelahiran
7. Silahkan jika punya lampirkan Surat atau keterangan tidak mampu berupa:
- Surat keterangan Tidak Mampu (SKTM) ( _____________________________ )
- Kartu Perlindungan Sosial (KPS)
- Kartu Indonesia Pintar (KIP)
- Program Keluarga Harapan (PKH)
- DLL