FORMULIR ISIAN EMIS SEMESTER GANJIL TAHUN PELAJARAN 2017-2018 (SISWA)

• Alamat :
• Provinsi & Kab./Kota :
• Kecamatan & Desa/Kelurahan Prop. Kab./Kota
• Jarak Rumah Siswa Ke Madrasah : / Kec. Desa/Kelurahan
5-10 Km / 11-20 Km /
21-30 Km / > 30 Km < 1 Km
• Transportasi ke Madrasah : Jalan Kaki Sepeda Sepeda Motor Lainnya
D. Informasi Orang Tua/Wali Siswa
• No. Kartu Keluarga (KK) :
• Nama Kepala Keluarga :
Nama Ayah Kandung :
Tempat Tanggal Lahir Ayah : / /
Status Ayah Kandung : Masih Hidup Sudah Meninggal Tidak Diketahui
• Ayah NIK/Nomor KTP Ayah :
Pendidikan Ayah :
Tidak Berpendidikan SD SMP SMA D1 D2

/ /
: Tidak Bekerja Pensiunan Pengusaha BuruhSopir Pedangang
Pekerjaan Ayah
TNI/Polisi Petani/Peternak Guru Swasta
Nama Ibu Kandung :
Tempat Tanggal Lahir Ibu :
Status Ibu Kandung : Masih Hidup Sudah Meninggal Tidak Diketahui
• Ibu NIK/Nomor KTP Ibu :
Pendidikan Ibu :
Tidak Berpendidikan SD SMP SMA D1 D2

Pekerjaan Ibu : Tidak Bekerja Pensiunan Pengusaha Buruh Sopir Pedangang

: TNI/Polisi Petani/Peternak Guru Swasta
Rata-Rata Penghasilan Orangtua (ayah/wali
1) <= 500 rb 2) 500 rb - 1 jt 3) 1 jt - 2 jt 4) 2jt - 3 jt
•
5) 3 jt- 5 jt 6) > 5 jt
+ ibu/wali) per Bulan
E. Informasi Kartu Kesejahteraan atau PIP
 • Nomor Kartu Indonesia Pintar (KIP) :
• Nomor KKS/KPS : • Nomor Kartu PKH
:
• Pernah Menerima PIP/BSM : Belum Pernah Pernah Tahun
F. Lomba yang Pernah di Ikuti

• Pernah Meraih Lomba : Belum Pernah Sudah

Orang Tua/Wali Siswa, Siswa,

(
( _______________________________ ) _____________________________
https://web.facebook.com/r1.elhakim