Nama : Nama :
Kelas : Kelas :
Keperluan : Keperluan :
Tempat tujuan : Tempat tujuan :
Jam keluar : Jam keluar :
Jam pulang : Jam pulang :
Moilong, 2019 Moilong, 2019
Guru BK Guru BK
................................................ ................................................
Catatan : Catatan :
- Digunakan untuk mengambil kartu izin - Digunakan untuk mengambil kartu izin
- Dikembalikan pada saat pulang - Dikembalikan pada saat pulang
Nama : Nama :
Kelas : Kelas :
Keperluan : Keperluan :
Tempat tujuan : Tempat tujuan :
Jam keluar : Jam keluar :
Jam pulang : Jam pulang :
Moilong, 2019 Moilong, 2019
Guru BK Guru BK
................................................ ................................................
Catatan : Catatan :
- Digunakan untuk mengambil kartu izin - Digunakan untuk mengambil kartu izin
- Dikembalikan pada saat pulang - Dikembalikan pada saat pulang
Nama : Nama :
Kelas : Kelas :
Keperluan : Keperluan :
Tempat tujuan : Tempat tujuan :
Jam keluar : Jam keluar :
Jam pulang : Jam pulang :
Moilong, 2019 Moilong, 2019
Guru BK Guru BK
................................................ ................................................
Catatan : Catatan :
- Digunakan untuk mengambil kartu izin - Digunakan untuk mengambil kartu izin
- Dikembalikan pada saat pulang - Dikembalikan pada saat pulang