LK.01.

A: Instrumen Identifikasi Perencanaan Supervisi Akademik

Nama Madrasah : MI Nurul Huda NW Gegurun

Semester : Ganjil
Tahun Pelajaran : 2021/2022

Waktu
Langkah Yang Hal Yang Unsur Yang
Pelaksanaan Tempat
Diperlukan Diperlukan Terlibat
Menentukan 1.regulasi ttg Guru yang di 13Nop 2021 Di ruang
Tujuan supervise supervise kelas
2.Modul tentang Dan kepala
supervisi sekolah,kordin
ator
Membuat Jadwal Kalender Kepala 13-19Nop Di ruang
pendidikan Madrasah 2021 kelas
&guru yg di
supervisi,waka
kurikulum
Menentukan langsung dan Kepala 13-19 nop ...............
Pendekatan dan Individual Madrasah & 2021
Teknis guru sasaran
Memilih Instrumen Instrumen - Guru sasaran ..... .....
Adminstrasi,pelaka
snaan dan penilaan

Kepala Madrasah

MUH. MUNIR FAUZI, M.Pd

 LK.01.B: Rumusan Tujuandan Kriteria Output Supervisi Akademik

Nama Madrasah : MI Nurul Huda NW Gegurun

Semester : Ganjil
Tahun Pelajaran : 2021/2022

Tujuan Supervisi
No Nama Kriteria Output
Akademik
Pengembangan Guru menjadi profesional
1 Amin
Profesionalisme dalam PBM
Motivasi guru dalam
2 Aminah Penumbuhan Motivasi
mengajar
Meningkatkan kualtas
3 Pengawasan Kualitas
pembelajaran
Pengembangan Guru menjadi profesional
4 Amin
Profesionalisme dalam PBM
Motivasi guru dalam
5 Aminah Penumbuhan Motivasi
mengajar
Meningkatkan kualtas
6 Pengawasan Kualitas
pembelajaran

Kepala Madrasah

MUH. MUNIR FAUZI, M.Pd

 LK.01.C: Instrumen Jadwal SupervisiAkademik

Nama Madrasah : MI Nurul Huda NW Gegurun

Semester : Ganjil

Tahun Pelajaran : 2021/2022

Mata
Hari/ Pelajaran/ Jam
No Nama Guru Kelas Fokus Masalah
Tanggal Kompetensi Ke
Dasar
1 sabtu,13- Amin B.Indonesia 1.Admistrasi
11-2021 Pembelajaran.
V 2
KD :............ 2.Pelaksanaan
3.penilaian
2
3
Dst

Kepala Madrasah

MUH. MUNIR FAUZI, M.Pd

 INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PERANGKAT PEMBELAJARAN

Nama Madrasah : MI Nurul Huda NW Gegurun

Nama Guru : Huswaun Hasanah, S.Pd
Mata Pelajaran : Tematik 5
Jumlah Jam Tatap Muka : 2 (Dua)
Semester/Kelas : Ganjil / VI (Enam)
Tahun Pelajaran : 2021/2022

Keadaan Nilai
No. Perangkat Pembelajaran
Ada Tidak 1 2 3 4
1 Program Tahunan x
2 Program Semester
3 Silabus x -
Rencana Pelaksanaan
4 -
Pembelajaran
5 Kalender Pendidikan
6 Jadwal Pelajaran
7 Agenda/Catatan Harian
8 DaftarNilai
9 Kriteria Ketuntasan Minimal

10 Presensi/Daftar Hadir Siswa

11 Buku Pegangan Guru
12 Buku Teks Pelajaran
Jumlah 45
NA 93

Ketercapaian (1) Kurang (≤ 70), (2) Cukup (70 < C ≤ 80), (3) Baik (80 < B ≤
90), (4) Amat Baik (90 < A ≤ 100).
Nilai Akhir = skor perolehan/skor maksimal x 100%
Skor Maksimal 4x12=48
Contoh : 40/48x100=83

Kepala Madrasah Guru Yang disupervisi

MUH. MUNIR FAUZI, M.Pd HUSWATUN HASANAH, S.Pd

 INSTRUMEN SUPERVISI PERANGKAT PEMBELAJARAN

Nama Guru : Huswaun Hasanah, S.Pd

Mata Pelajaran : Tematik 5
Semester / Kelas : Ganjil / VI (Enam)
Nama Madrasah : MI Nurul Huda NW Gegurun

Hasil Telaah

Tidak Kurang
ada/tida lengkap Lengka
No Komponen/Aspek
k /kurang p/sesua Catatan
sesuai sesuai i (2)
(0) (1)

A Identitas RPP 0 1 2
Terdapat: nama satuan pendidikan, . ... Tidak
1 semester,matapelajaran,materipokok, ada
alokasiwaktu materi
B Komponen Utama RPP
Minimal memuat 8 komponen utama
danlampiranpendukungRPP:(a)KI;(b)
KDdanIPK;(c)TujuanPembelajaran;(d)
Materi Pembelajaran; (e) Metode
2 Pembelajaran; (f) Media Pembelajaran
dan Sumber Belajar; (g) Langkah- langkah
Pembelajaran; (h) Penilaian Hasil Belajar;
(i) Lampiran pendukung RPP (materi
pembelajaran, instrumen penilaian,dll)

C Kelengkapan Komponen RPP

C1 Rumusan KI, KD, dan IPK
MencakupKI1,KI2,KI3,danKI4sesuai
3
dengan rumusan pada Permendikbud No
Kompetensi Dasar (KD) mencakup sikap,
pengetahuan, dan keterampilan (khusus
PPKn dan PABP) sedangkan mata
4 pelajaran lain mencakup pengetahuan dan
keterampilan yang dikutip dari
Permendikbud No. 24 Tahun 2016

MenjabarkanIPKberdasarkanKDdariKI
3,KDdariKI4,KDdariKI1danKDdari KI 2
5 (khusus PPKn dan PABP) sedangkan
mata pelajaran lain KD dari KI 3 dan KD
dari KI4.
IPK disusun menggunakan kata kerja
operasional yang dapat diukur/dilakukan
6
penilaian sesuai dengan karakteristik
matapelajaran.
 IPK dari KD pengetahuan
menggambarkan dimensi proses kognitif
7 dan dimensi pengetahuan meliputi faktual,
konseptual, prosedura, dan/atau
metakognitif
IPK dari KD keterampilan memuat
8 keterampilan abstrak dan/atau ketrampilan
konkret
C2 Rumusan Tujuan Pembelajaran
Mencerminkan pencapaiankompetensi
9 sikap, pengetahuan, dan keterampilan
sesuai kompetensi matapelajaran
Memberikan gambaran proses
10
pembelajaran
Memberikan gambaran pencapaian hasil
11 pembelajaran dengan berkecakapan
Abad21
Dituangkan dalam bentuk deskripsi,
12 memuat kompetensi yang hendak dicapai
oleh peserta didik
C3 Materi Pembelajaran
Ditulis dalam bentuk butir-butir sesuai
13 sesuia dengan cakupan materi yang
termuatpadaIPKatauKDpengetahuan
Memuat materi yang bersifat faktual,
14 konseptual, prosedural dan/atau
metakognitif
Cakupan materi sesuai dengan alokasi
15
waktu yang ditetapkan
Mengakomodasi muatan lokal dapat
berupakeunggulanlokal,kearifanlokal,
16
kekinian dll yang sesuai dengan
cakupanmateripadaKDpengetahuan
C4 Metode Pembelajaran
Menggunakan pendekatan ilmiah dan/atau
17 pendekatan lain yang relevan dengan
karakteristik mata pelajaran.
Menerapkan pembelajaran aktif yang
18
bermuara pada pengembanganHOTS
Menggambarkan sintaks/tahapan yang
19 jelas (apabila menggunakan model
pembelajaran tertentu).
20 Sesuai dengan tujuan pembelajaran
Menggambarkan proses pencapaian
21
kompetensi
Media Pembelajaran dan SumberBelajar
C5
Mendukung pencapaian kompetensi dan
22 pembelajaran aktif dengan pendekatan
ilmiah
 Sesuai dengan karakterisitik peserta didik
23
Sumber belajar yang digunakan
mencakup antara lain bahan cetak,
24
elektronik, alam dan sumber belajar
lainnya
Memanfaatan teknologi pembelajaran
sesuai dengan konsep dan prinsip tekno-
25
pedagogis/Techno-Pedagogical Content
Knowledge(TPACK )
C6 Langkah kegiatan pembelajaran
26 Memuat kegiatan pendahuluan, kegiatan
inti, dan kegiatanpenutup
Kegiatan pendahuluan memuat :
pengkondisian peserta didik, kegiatan
27 religius, apersepsi, penyampaian tujuan
pembelajaran, kegiatan dan penilaian
yang akan dilakukan
Kegiatan Inti
Bentuk kegiatan pembelajarannya berupa
pembelajaran aktif (active learning )
dengan menggunakan berbagai model
dan/atau metode pembelajaran dengan
pendekatan ilmiah maupun pendekatan
lain yang relevan.

Sesuai dengan model dan/ataumetode

pembelajaran yangdigunakan
Menggambarkan tahapan kegiatan yang
runut dan sistematik (dari LOTS menuju
HOTS)
Menggambarkan kemampuanLITERASI.

Menggambarkan proses pembelajaran

yang menimbulkan interaksi multi-arah,
antar peserta didik, interaksi peserta
28 didikdenganguru,daninteraksidengan
bahan/alat/lingkunganbelajar
Menggambarkan proses pembelajaran
yang menyenangkan, menantang dan
memotivasi peserta didik
Menggambarkan gradasi pencapaian
kompetensi dalam pembelajaran
Mengembangkan karakter (PPK)
Kegiatan pembelajarannya mendidik dan
dialogis yang bermuara pada
berkembangnya karakter dan Higher
Order Thinking Skills (HOTs ) atau
Keterampilan Berpikir Tingkat Tinggi
(KeBiTT) peserta didik.
 Mengintegrasikan keterampilan hidup
abad21atau dikenal dengan 4C(critical
thinking, creativity,collaboration,
communication ) atau berpikir kritis,
berkreasi,berkolaborasi,berkomunikasi
dalam kegiatan pembelajaran.
Kegiatan penutup memuat:
Rangkuman, kesimpulan, refleksi,
penilaian dan tindak lanjut penilaian
29
Penyampaian pencapaian KD dari KI 3
dan KD dari KI 4,dan pencapaian tujuan
pembelajaran
C7 Penilaian Hasil Belajar
30 Memuat rancangan penilaian
Memuat jenis/tehnik penilaian, bentuk
31 penilaian, instrumen dan pedoman
penskoran
Mencakup penilaian pengetahuan,
32 keterampilan, dan sikap khusus pada
mata pelajaran PPKN dan PABP
Sesuai dengan kompetensi (IPK
33
dan/atauKD)
Sesuai dengan kegiatan yang dilakukan
34
dalam pembelajaran
35 Sesuai materi pembelajaran
Memuat soal HOTS dan soal-soal
keterampilan khusus mata pelajaran
36
(misalnya Agama, Seni Budaya, Bahasa,
dll)
JUMLAH 60
Nilai Akhir 83

Keterangan:
Ketercapaian (1) Kurang (≤ 70), (2) Cukup (70 < C ≤ 80), (3) Baik (80 < B ≤
90), (4) Amat Baik (90 < A ≤ 100).
Nilai Akhir = skor perolehan/skor maksimal x 100%

Kepala Madrasah Guru Yang disupervisi

MUH. MUNIR FAUZI, M.Pd HUSWATUN HASANAH, S.Pd

 INSTRUMEN SUPERVISI PROSES PEMBELAJARAN

Nama Guru : Huswaun Hasanah, S.Pd

Mata Pelajaran : Tematik 5
Semester : Ganjil / VI (Enam)
Nama Madrasah : MI Nurul Huda NW Gegurun

Keterlaksanaan

Tidak Kurang
Lengkap
No Indikator Pengamatan Ada/ Lengkap/
/Sesuai Catatan
Tidak Kurang
(2)
Sesuai (0) Sesuai (1)

Kegiatan Pendahuluan
Kehadiran guru di kelas tepat
1
waktu
Guru membuka pelajaran
2
dengan memberisalam
Guru memeriksa kehadiran
3
peserta didik
Guru mengkondisikan
4 pembelajaran berdasarkan
ketercapaian KD
Guru memberikan motivasi
dan menyampaikan
5
pengelolaan pembelajaran
berdasarkan ketercapaian KD
Guru menyampaikan hal-hal
yangakan dinilai baik proses
6
maupun hasilbelajar pada
pertemuanini
Kegiatan Inti
Guru mengelola kelas yang
memungkinkan peserta didik
belajar dari berbagai sumber
7 sehingga terjadi interaksi
antara guru dengan peserta
didik, peserta didik dengan
peserta didik, peserta didik.
Gurumemberikanperhatianyan
gsama kepada peserta didik
8
selama proses
pembelajaranberlangsung
 Guru aktif berkeliling
memberikan
9 layananpembelajaranindividud
an/atau kelompok sesuai KD
yang dipelajari pesertadidik
Guru memberikan layanan
10 pembelajaran secara klasikal
sesuai kebutuhan
Guru menguasai materi
pembelajaran sesuai dengan
11
KD yang dipelajari peserta
didik
Guru membelajarkan peserta
didik sesuai dengan
12 kamampuan dan/atau
kecepatan belajar peserta
didik
Guru memastikan bahwa
kegiatan belajar pada KD telah
13
dikuasai oleh setiap peserta
didik dengan baik
Guru mendorong peserta didik
untuk melakukan peer
14 instruction (belajar bersama)
walaupun dalam kelompok
yang terbatas
Guru mendorong tumbuhnya
karakter dalam bentuk
15 kegiatan konkret di kelas baik
di tingkat madrasah maupun
tingkat kelas
Guru memperkuat literasi
16 peserta didik dalam bentuk
kegiatan konkret di kelas
Guru mendorong tumbuhnya
kecakapan Abad ke-21 dalam
17
bentuk kegiatan konkret di
kelas
Guru memberikan layanan
18 remedial berupa reteaching
sesuai capaian peserta didik
Guru memberikan layanan
19 pengayaan sesuai capaian
peserta didik
Guru membuat catatan hasil
20
layanan pembelajaran di kelas
Kegiatan Penutup
 Guru meminta peserta didik
berlatih soal-soal
UN/SBMPTN/USBN, yang
21
relevan dengan materi yang
sedang dipelajari sebagai
bentuk evaluasi
Guru meminta peserta didik
untuk merefleksi perolehan
22 belajar, termasuk dorongan
memperkuat karakter di
tingkat masyarakat
Guru memberi penghargaan
kepada
pesertadidikyangmampumenja
23 ditutor bagi temannya atau
yang mampu menyelesaikan
KD sesuai waktu
pembelajaran
Guru menyampaikan tindak
24
lanjut pembelajaran
Guru memberi cheklist
kesiapan penilaian formatif
25
bagi peserta didik yang
memerlukan
Guru menutup pembelajaran
26
dengan memberi salam
Skor 43
Nilai Akhir 82

Keterangan:
Ketercapaian (1) Kurang (≤ 70), (2) Cukup (70 < C ≤ 80), (3) Baik (80 < B ≤
90), (4) Amat Baik (90 < A ≤ 100).
Nilai Akhir = skor perolehan/skor maksimal x 100%

Kepala Madrasah Guru Yang disupervisi

MUH. MUNIR FAUZI, M.Pd HUSWATUN HASANAH, S.Pd

 INSTRUMEN SUPERVISI PENILAIAN PEMBERLAJARAN

Nama Guru : Huswaun Hasanah, S.Pd

Kelas/Semester : Ganjil / VI (Enam)
Identitas Mata Pelajaran : Tematik 5
Hari/Tanggal Supervisi Penilian : …………………………………..

SKOR
No. Komponen (Uraian)
1 2 3 4 5
Guru menentukan dan
1
menetapkan KKM
Guru merencanakan penilaian
2
hasil belajar
3 Guru menyusun kisi-kisi
Guru menyusun instrumen soal
4
berdasarkan kisi- kisi
Guru menyusun pedoman
5
penskoran
Guru melaksanakan penilaian
6
hasil belajar
Guru menganalisis penilaian
7
hasil belajar
Guru menyusun rencana tindak
8
lanjut
Guru melaksanakan remidial
9
dan pengayaan
Guru melaporkan penilaian hasil
10
belajar
Jumlah Skor
NA

Ketentuan (√) adalah sebagai berikut:

5 : dilakukan dengan sangat baik
4 : dilakukan dengan baik
3 : dilakukan cukup baik
2 : dilakukan kurang baik
1 : tidak dilakukan

Keterangan:
Ketercapaian (1) Kurang (≤ 70), (2) Cukup (70 < C ≤ 80), (3) Baik (80 < B ≤
90), (4) Amat Baik (90 < A ≤ 100).
Nilai Akhir = skor perolehan/skor maksimal x 100%

Kepala Madrasah Guru Yang disupervisi

MUH. MUNIR FAUZI, M.Pd HUSWATUN HASANAH, S.Pd

 INSTRUMEN MONITORING SUPERVISI AKADEMIK

No Observasi Catatan
Usaha-usaha dan aktivitas guru
dan - Melibatkan semua peserta didik
1
peserta didik dalam proses pembelajaran dalam pembelajaran
Cara menggunakan media Pengajaran Guru tidak kompten menggunakan
2
media
3 Variasi metode pembelajaran .................
Ketepatan penggunaan media dengan .................
4
materi
5 Ketepatan penggunaan dengan metode .................
Interaksi para peserta didik dalam .................
6
prosespembelajaran
Metode/strategi penilaian dan .................
7 efektivitasnya untuk meningkatkan proses
mencapai tujuan pembelajaran

INSTRUMEN TANGGAPAN GURU/REFLEKSI

No Daftar Pertanyaan Refleksi

1 Bagaimana perasaan pak guru sebelum di Ada rasa takut dan malu.
supervisi ?
2 Apa saja kesulitan di alami pak guru saat di ..............
supervisi
3
4
5
Dst

Kepala Madrasah

MUH. MUNIR FAUZI, M.Pd

 INSTRUMEN ANALISIS HASIL SUPERVISI AKADEMIK

Nama Madrasah : MI Nurul Huda NW Gegurun

Nama Guru : Huswaun Hasanah, S.Pd
Kelas : Ganjil / VI (Enam)
Mata Pelajaran : Tematik 5
Waktu Supervisi : …………………………………………..

Masalah
Kelemaha Faktor Prioritas
No Komponen Kelebihan Yang
n Penyebab perbaikan
Ditemuka
1 RPP Pembelaja Tidak ada Belum Belum Pelatihan
ran terarah mengguna bisa
media.Tid membuat
dan kan soal membuat
sistematis ak metode hots soal hots RPP
2 Pelaksanaan
Pembelajaran
A. Apersepsi Motivasi .... .... ....
kurang
B.Kegiatan Inti
Penguasaan

Materi Pelajaran
Penerapan
Strategi
Pembelajaran
yang mendidik
Penerapan
pendekatan
saintifik
Pemanfaatan
sumber belajar
/ media dalam
pembelajaran
C. Kegiatan
Penutup
Merangkum
Refleksi
Penilaian

Kepala Madrasah Guru Yang disupervisi

MUH. MUNIR FAUZI, M.Pd HUSWATUN HASANAH, S.Pd

 INSTRUMEN RENCANA TINDAK LANJUT SUPERVISI AKADEMIK

Nama Madrasah : MI Nurul Huda NW Gegurun

Semester/Kelas : Ganjil / VI (Enam)
Tahun Pelajaran : 2021/2022

Waktu
Bentuk
Pelaksanaan
No Nama Guru Tindak Waktu/ Tempat
Supervisi
Lanjut
Akademik
- Pelatihan 9 -12-2021/di MI
pada RPP …..
1 Huswatun Hasanah, S.Pd 13-11-2021 dan Strategi
pembelajaran

2
3
4
5
6

Kepala Madrasah

MUH. MUNIR FAUZI, M.Pd