LK.01.

A
Instrumen Identifikasi Perencanaan Supervisi Akademik

Hal Yang Unsur yang Waktu

Langkah Yang Diperlukan Tempat
Diperlukan Terlibat Pelaksanaan
Menentukan Tujuan Juknis Supervisi Waka 13-7-2021 MA Sunan Ampel
Data Awal Kurikulum
Membuat Jadwal Jadwal Pelajaran Waka 13-7-2021 MA Sunan Ampel
Kurikulum
Menentukan Pendekatan Juknis Supervisi Waka 13-7-2021 MA Sunan Ampel
dan Teknis Kurikulum, Tim
Supervisi
Memilih Instrumen Instrumen Waka 13-7-2021 MA Sunan Ampel
Supervisi Kurikulum, Tim
Supervisi

Kediri, 14 Juli 2021

Kepala Madrasah

(IMAM MAHMUDI, S.Pd.)

NIP.
 LK.01.B

Rumusan Tujuan dan Kriteria Output Supervisi Akademik

Tujuan Supervisi Akademik
No Nama (Beri tanda centang () di kotak sesuai Kriteria Output
kebutuhan)
KHIRWANTI C. RAHAYU,  Pengembangan Profesionalisme Pemanfaatan media
S.Pd.
1  Penumbuhan Motivasi

 Pengawasan Kualitas
SITI MASRUROH, S.H  Pengembangan Profesionalisme Pemanfaatan media

2  Penumbuhan Motivasi

 Pengawasan Kualitas
DIAN LIANAWATI, S.Pd.  Pengembangan Profesionalisme Pemanfaatan media

3  Penumbuhan Motivasi

 Pengawasan Kualitas
SUPINGI, S.Pd  Pengembangan Profesionalisme

4  Penumbuhan Motivasi

 Pengawasan Kualitas Analisis hasil penilaian

MOH UBAIDILAH  Pengembangan Profesionalisme

KIROM
5  Penumbuhan Motivasi

 Pengawasan Kualitas Analisis hasil penilaian

ALI SHOBIRIN S.Pd  Pengembangan Profesionalisme

6  Penumbuhan Motivasi Keakitfan masuk

 Pengawasan Kualitas
ZENI ANITA SARI, S.Pd.I  Pengembangan Profesionalisme

7  Penumbuhan Motivasi

 Pengawasan Kualitas Analisis hasil penilaian

M. FADLAN AMIN, S.Pd  Pengembangan Profesionalisme

8  Penumbuhan Motivasi

 Pengawasan Kualitas Analisis hasil penilaian

RIZKI NUR LAILA  Pengembangan Profesionalisme

9  Penumbuhan Motivasi

 Pengawasan Kualitas Analisis hasil penilaian

PURANI GALIH R, S.Psi.  Pengembangan Profesionalisme

10  Penumbuhan Motivasi

 Pengawasan Kualitas Analisis hasil penilaian

TITIK AGUSTINA  Pengembangan Profesionalisme

11
 Penumbuhan Motivasi
 Tujuan Supervisi Akademik
No Nama (Beri tanda centang () di kotak sesuai Kriteria Output
kebutuhan)
 Pengawasan Kualitas Analisis hasil penilaian

MOH. MUNIF R  Pengembangan Profesionalisme

12  Penumbuhan Motivasi

 Pengawasan Kualitas Analisis hasil penilaian

ZAINU IRFAN, S.Pd  Pengembangan Profesionalisme

13  Penumbuhan Motivasi Keaktifan masuk

 Pengawasan Kualitas

Kediri, 14 Juli 2021

Kepala Madrasah

(IMAM MAHMUDI, S.Pd.)

NIP.
 LK.01.C

Instrumen Jadwal Supervisi Akademik

Mata Pelajaran/ Jam

No Hari/ Tanggal Nama Guru Kelas Fokus Masalah
Kompetensi Dasar Ke

1. Senin/2-8-2021 KHIRWANTI C. RAHAYU, S.Pd. Matematika/3.3 X 1 Profesionalisme

2. Selas/24-8-2021 SITI MASRUROH, S.H Aqidah Akhlaq/3.4 X 1 Profesionalisme

3. Senin/13-9-2021 SUPINGI, S.Pd Bahasa Indonesia/3.4 XI 2 Kualitas

4. Kamis/9-9-2021 MOH UBAIDILAH KIROM Geografi/3.4 XI 2 Kualitas

5. Kamis/14-10-2021 ALI SHOBIRIN S.Pd Sejarah/3.5 XI 2 Motivasi

6. Rabu/27-10-2021 ZENI ANITA SARI, S.Pd.I Al Qur’an Hadits/3.5 XII 3 Kualitas

7. Senin/25-10-2021 M. FADLAN AMIN, S.Pd PKN/3.3 XII 3 Kualitas

8. Sabtu/30-10-2021 RIZKI NUR LAILA Prakarya/3.3 XII 3 Kualitas

9. Kamis/4-11-2021 PURANI GALIH R, S.Psi. Sosiologi/3.5 X 4 Profesionalisme

10. Sabtu/6-11-2021 TITIK AGUSTINA Bahasa Arab/3.5 X 4 Profesionalisme

11. Selasa/7-9-2021 DIAN LIANAWATI, S.Pd. Ekonomi/3.3 X 1 Profesionalisme

12. Jum’at/19-11-2021 MOH. MUNIF R Fiqih/3.4 X 4 Profesionalisme

13. Jum’at/26-11-2021 ZAINU IRFAN, S.Pd Penjaskes/3.5 XI 1 Motivasi

Kediri, 14 Juli 2021

Kepala Madrasah

(IMAM MAHMUDI, S.Pd.)

NIP.
 LK 02A

Instrumen Supervisi Adminitrasi Perangkat Pembelajaran

Nama Madrasah : MA. Sunan Ampel Plosoklaten

Nama Guru : DIAN LIANAWATI, S.Pd.
Mata Pelajaran/KD : Ekonomi/3.3
Jumlah Jam Tatap Muka : 3
Semester/Kelas : X/1
Tahun Pelajaran : 2021/2022

Kedaan Nilai
No Komponen/Aspek
Ada Tidak 1 2 3 4
1 Program Tahunan     V - V
2 Program Semester V - V
3 Silabus       V - V
4 Rencana Pelaksanaan Pembelajaran V - V
5 Kalender Pendidikan     V - V
6 Jadwal Pelajaran     V - V
7 Agenda/Catatan Harian     V - V
8 Daftar Nilai     V - V
9 Kriteria Ketuntasan Minimal V - V
10 Presensi/Daftar Hadir Siswa V - V
11 Buku Pegangan Guru     V - V
12 Buku Teks Pelajaran     V - V
Jumlah Skor 45
Nilai Akhir 94
Keterangan:
Ketercapaian (1) Kurang (≤ 70), (2) Cukup (70 < C ≤ 80), (3) Baik (80 < B ≤
90), (4) Amat Baik (90 < A ≤ 100).
Nilai Akhir = skor perolehan/skor maksimal x 100%

Guru Yang
Kepala Madrasah Disupervisi

IMAM MAHMUDI, S.Pd DIAN LIANAWATI, S.Pd.

     LK 02B
Instrumen Supervisi Perangkat Pembelajaran

Nama Guru : DIAN LIANAWATI, S.Pd.

Mata Pelajaran : Ekonomi
Semester : 1
Nama Madrasah : MA. SUNAN AMPEL PLOSOKLATEN

Hasil Telaah Catatan

Kurang
Tidak
No Komponen/Aspek lengkap / Lengkap/
ada/tidak
kurang sesuai sesuai (2)
sesuai (0)
(1)
A Identitas RPP        
Terdapat: nama satuan pendidikan,
1 semester, mata pelajaran, materi V Pertahankan
pokok, alokasi waktu
B Komponen Utama RPP    
Minimal memuat 8 komponen utama
dan lampiran pendukung RPP: (a) KI; (b)
KD dan IPK; (c) Tujuan Pembelajaran; (d)
Materi Pembelajaran; (e) Metode
Pembelajaran; (f) Media Pembelajaran
2 V Pertahankan
dan Sumber Belajar; (g) Langkah-
langkah Pembelajaran; (h) Penilaian
Hasil Belajar; (i) Lampiran pendukung
RPP (materi pembelajaran, instrumen
penilaian, dll)
C Kelengkapan Komponen RPP        
C1 Rumusan KI, KD, dan IPK        
Mencakup KI 1, KI 2, KI 3, dan KI 4
3 sesuai dengan rumusan pada V Pertahankan
Permendikbud No 21 Tahun 2016

Kompetensi Dasar (KD) mencakup sikap,

pengetahuan, dan keterampilan (khusus
PPKn dan PABP) sedangkan mata
4 V Pertahankan
pelajaran lain mencakup pengetahuan
dan keterampilan yang dikutip dari
Permendikbud No. 24 Tahun 2016

Menjabarkan IPK berdasarkan KD dari KI

3, KD dari KI 4, KD dari KI 1 dan KD dari
5 KI 2 (khusus PPKn dan PABP) sedangkan V Pertahankan
mata pelajaran lain KD dari KI 3 dan KD
dari KI 4.

IPK disusun menggunakan kata kerja

operasional yang dapat
6 V Pertahankan
diukur/dilakukan penilaian sesuai
dengan karakteristik mata pelajaran.
 IPK dari KD pengetahuan
menggambarkan dimensi proses
7 kognitif dan dimensi pengetahuan V Pertahankan
meliputi faktual, konseptual, prosedura,
dan/atau metakognitif
IPK dari KD keterampilan memuat
8 keterampilan abstrak dan/atau V Pertahankan
ketrampilan konkret
C2 Rumusan Tujuan Pembelajaran        

Mencerminkan pencapaian kompetensi

9 sikap, pengetahuan, dan keterampilan V Pertahankan
sesuai kompetensi mata pelajaran

Memberikan gambaran proses

10 V Pertahankan
pembelajaran
Memberikan gambaran pencapaian
11 hasil pembelajaran dengan V Pertahankan
berkecakapan Abad 21
Dituangkan dalam bentuk deskripsi,
12 memuat kompetensi yang hendak V Pertahankan
dicapai oleh peserta didik
C3 Materi Pembelajaran        

Ditulis dalam bentuk butir-butir sesuai

13 sesuia dengan cakupan materi yang V Pertahankan
termuat pada IPK atau KD pengetahuan

Memuat materi yang bersifat faktual,

14 konseptual, prosedural dan/atau V Pertahankan
metakognitif
Cakupan materi sesuai dengan alokasi
15 V Pertahankan
waktu yang ditetapkan

Mengakomodasi muatan lokal dapat

berupa keunggulan lokal, kearifan lokal,
16 V Pertahankan
kekinian dll yang sesuai dengan cakupan
materi pada KD pengetahuan

C4 Metode Pembelajaran        

Menggunakan pendekatan ilmiah

17 dan/atau pendekatan lain yang relevan Tingkatkan
dengan karakteristik mata pelajaran.

Menerapkan pembelajaran aktif yang

18 V Tingkatkan
bermuara pada pengembangan HOTS

Menggambarkan sintaks/tahapan yang

19 jelas (apabila menggunakan model V Pertahankan
pembelajaran tertentu).
20 Sesuai dengan tujuan pembelajaran V Pertahankan
Menggambarkan proses pencapaian
21 V Pertahankan
kompetensi
Media Pembelajaran dan
C5        
SumberBelajar
Mendukung pencapaian kompetensi
22 dan pembelajaran aktif dengan V Tingkatkan
pendekatan ilmiah
 Sesuai dengan karakterisitik peserta
23 V Pertahankan
didik
Sumber belajar yang digunakan
mencakup antara lain bahan cetak,
24 V Pertahankan
elektronik, alam dan sumber belajar
lainnya

Memanfaatan teknologi pembelajaran

sesuai dengan konsep dan prinsip
25 V Tingkatkan
tekno-pedagogis/Techno-Pedagogical
Content Knowledge (TPACK)

C6 Langkah kegiatan pembelajaran        

Memuat kegiatan pendahuluan,
26 V Pertahankan
kegiatan inti, dan kegiatan penutup
Kegiatan pendahuluan memuat :

pengkondisian peserta didik, kegiatan

27 religius, apersepsi, penyampaian tujuan V Pertahankan
pembelajaran, kegiatan dan penilaian
yang akan dilakukan

Kegiatan Inti:
Bentuk kegiatan pembelajarannya
berupa pembelajaran aktif (active
learning) dengan menggunakan
berbagai model dan/atau metode
pembelajaran dengan pendekatan
ilmiah maupun pendekatan lain yang
relevan.
Sesuai dengan model dan/atau metode
pembelajaran yang digunakan
Menggambarkan tahapan kegiatan yang
runut dan sistematik (dari LOTS menuju
HOTS)
Menggambarkan kemampuanLITERASI.
Menggambarkan proses pembelajaran
28 yang menimbulkan interaksi multi-arah, V Pertahankan
antar peserta didik, interaksi peserta
didik dengan guru, dan interaksi dengan
bahan/alat/lingkungan belajar
Menggambarkan proses pembelajaran
yang menyenangkan, menantang dan
memotivasi peserta didik
Menggambarkan gradasi pencapaian
kompetensi dalam pembelajaran
Mengembangkan karakter (PPK)
Kegiatan pembelajarannya mendidik
dan dialogis yang bermuara pada
berkembangnya karakter dan Higher
Order Thinking Skills (HOTs) atau
Keterampilan Berpikir Tingkat Tinggi
(KeBiTT) peserta didik.
 Mengintegrasikan keterampilan hidup
abad 21 atau dikenal dengan 4C (critical
thinking, creativity, collaboration,
communication) atau berpikir kritis,
berkreasi, berkolaborasi, berkomunikasi
dalam kegiatan pembelajaran.
Kegiatan penutup memuat:
Rangkuman, kesimpulan, refleksi,
penilaian dan tindak lanjut penilaian
29 V Tingkatkan
Penyampaian pencapaian KD dari KI 3
dan KD dari KI 4 ,dan pencapaian tujuan
pembelajaran
C7 Penilaian Hasil Belajar        
30 Memuat rancangan penilaian V Pertahankan
Memuat jenis/tehnik penilaian, bentuk
31 penilaian, instrumen dan pedoman V Tingkatkan
penskoran

Mencakup penilaian pengetahuan,

32 keterampilan, dan sikap khusus pada V Pertahankan
mata pelajaran PPKN dan PABP

Sesuai dengan kompetensi (IPK

33 V Pertahankan
dan/atau KD)
Sesuai dengan kegiatan yang dilakukan
34 V Pertahankan
dalam pembelajaran
35 Sesuai materi pembelajaran V Pertahankan
Memuat soal HOTS dan soal-soal
keterampilan khusus mata pelajaran
36 V Tingkatkan
(misalnya Agama, Seni Budaya, Bahasa,
dll)
Jumlah 0 6 59 65
Nilai Akhir 90
Keterangan:
Ketercapaian (1) Kurang (≤ 70), (2) Cukup (70 < C ≤ 80), (3) Baik (80 < B ≤
90), (4) Amat Baik (90 < A ≤ 100).
Nilai Akhir = skor perolehan/skor maksimal x 100%

Kepala Madrasah Guru Yang disupervisi

IMAM MAHMUDI, S.Pd DIAN LIANAWATI, S.Pd.

            LK 02C
Instrumen Supervisi Perangkat Pembelajaran
Nama Guru : DIAN LIANAWATI, S.Pd.
Mata Pelajaran : Ekonomi
Kompetensi Dasar : 3.3
Materi : Jurnal penyesuaian
Kelas/Waktu : X/1
Keterlaksanaan
Kurang
Tidak Ada/ Lengkap/ Lengkap
No Indikator Pengamatan
Tidak Kurang /sesuai Catatan
Sesuai (0) Sesuai (2)
(1)
Kegiatan Pendahuluan
1. Kehadiran guru di kelas tepat waktu V Pertahankan
Guru membuka pelajaran dengan
2. V Pertahankan
memberi salam
Guru memeriksa kehadiran peserta
3. V Pertahankan
didik
Guru mengkondisikan pembelajaran
4. V Pertahankan
berdasarkan ketercapaian KD
Guru memberikan motivasi dan
menyampaikan pengelolaan
5. V Pertahankan
Pembelajaran berdasarkan
ketercapaian KD
Guru menyampaikan hal-hal yang
6. akan dinilai baik proses maupun hasil V Pertahankan
belajar pada pertemuan ini
Kegiatan Inti
Guru mengelola kelas yang
memungkinkan peserta didik belajar
dari berbagai sumber sehingga terjadi
7. V Pertahankan
interaksi antara guru dengan peserta
didik, peserta didik dengan peserta
didik, peserta didik.
Guru memberikan perhatian yang
8. sama kepada peserta didik selama V Pertahankan
proses pembelajaran berlangsung
Guru aktif berkeliling memberikan
layanan pembelajaran individu
9. V Pertahankan
dan/atau kelompok sesuai KD yang
dipelajari peserta didik
Guru memberikan layanan
10. pembelajaran secara klasikal sesuai V Pertahankan
kebutuhan
Guru menguasai materi pembelajaran
11. sesuai dengan KD yang dipelajari V Pertahankan
peserta didik
Guru membelajarkan peserta didik
12. sesuai dengan kamampuan dan/atau V Pertahankan
kecepatan belajar peserta didik
Guru memastikan bahwa kegiatan
13. belajar pada KD telah dikuasai oleh V Pertahankan
setiap peserta didik dengan baik
 Guru mendorong peserta didik untuk
melakukan peer instruction (belajar
14. V Pertahankan
bersama) walaupun dalam kelompok
yang terbatas
Guru mendorong tumbuhnya karakter
dalam bentuk kegiatan konkret di
15. V Pertahankan
kelas baik di tingkat madrasah
maupun tingkat kelas
Guru memperkuat literasi peserta
16. didik dalam bentuk kegiatan konkret V Pertahankan
di kelas
Guru mendorong tumbuhnya
17. kecakapan Abad ke-21 dalam bentuk V Tingkatkan
kegiatan konkret di kelas
Guru memberikan layanan remedial
18. berupa reteaching sesuai capaian V Tingkatkan
peserta didik
Guru memberikan layanan pengayaan
19. V Tingkatkan
sesuai capaian peserta didik
Guru membuat catatan hasil layanan
20. V Tingkatkan
pembelajaran di kelas
Kegiatan Penutup
Guru meminta peserta didik berlatih
soal-soal UN/SBMPTN/USBN, yang
21. V Pertahankan
relevan dengan materi yang sedang
dipelajari sebagai bentuk evaluasi
Guru meminta peserta didik untuk
merefleksi perolehan belajar,
22. V Tingkatkan
termasuk dorongan memperkuat
karakter di tingkat masyarakat
Guru memberi penghargaan kepada
peserta didik yang mampu menjadi
23. tutor bagi temannya atau yang V Pertahankan
mampu menyelesaikan KD sesuai
waktu pembelajaran
Guru menyampaikan tindak lanjut
24. V Pertahankan
pembelajaran
Guru memberi cheklist kesiapan
25. penilaian formatif bagi peserta didik V Tingkatkan
yang memerlukan
Guru menutup pembelajaran dengan
26. V Pertahankan
memberi salam
Jumlah 0 6 40 46
Nilai Akhir 88
Keterangan:
Ketercapaian (1) Kurang (≤ 70), (2) Cukup (70 < C ≤ 80), (3) Baik (80 < B ≤
90), (4) Amat Baik (90 < A ≤ 100).
Nilai Akhir = skor perolehan/skor maksimal x 100%
Guru Yang
Kepala Madrasah
disupervisi

IMAM MAHMUDI, S.Pd DIAN LIANAWATI, S.Pd.

  
              LK 02D
Nama Guru : DIAN LIANAWATI, S.Pd.
Kelas/Semester : X/1
Identitas Mata Pelajaran : Ekonomi
Hari/Tanggal Supervisi Penilian : Jum'at/19-11-2021

SKOR
No Komponen/Aspek
1 2 3 4 5
1 Guru menentukan dan menetapkan KKM V
2 Guru merencanakan penilaian hasil belajar V
3 Guru menyusun kisi-kisi V
4 Guru menyusun instrumen soal berdasarkan kisi- kisi V
5 Guru menyusun pedoman penskoran V
6 Guru melaksanakan penilaian hasil belajar V
7 Guru menganalisis penilaian hasil belajar V
8 Guru menyusun rencana tindak lanjut V
9 Guru melaksanakan remidial dan pengayaan V
10 Guru melaporkan penilaian hasil belajar V
Jumlah Skor 40
Nilai Akhir 80
Ketentuan (√) adalah sebagai berikut:
5 : dilakukan dengan sangat baik 4 : dilakukan dengan baik
3 : dilakukan cukup baik 2 : dilakukan kurang baik 1 : tidak dilakukan

Keterangan:
Ketercapaian (1) Kurang (≤ 70), (2) Cukup (70 < C ≤ 80), (3) Baik (80 < B ≤
90), (4) Amat Baik (90 < A ≤ 100).
Nilai Akhir = skor perolehan/skor maksimal x 100%

Kepala Madrasah Guru yang disupervisi

IMAM MAHMUDI, S.Pd DIAN LIANAWATI, S.Pd.

 LK.02.E:

Instrumen Monitoring Supervisi Akademik

No Observasi Catatan
1 Usaha-usaha dan aktivitas guru dan
peserta didik dalam proses pembelajaran
2 Cara menggunakan media Pengajaran Media belum optimal digunakan

3 Variasi metode pembelajaran

Ketepatan penggunaan media dengan
4 materi
Ketepatan penggunaan metode dengan
5 tujuan pembelajaran
6 Interaksi para peserta didik dalam Ada beberapa anak yang kurang aktif
proses pembelajaran dalam diskusi

7 Metode/strategi penilaian dan Tidak semua penilaian dilakukan

efektivitasnya untuk meningkatkan proses tertulis
mencapai tujuan pembelajaran

Kepala Madrasah Guru yang disupervisi

IMAM MAHMUDI, S.Pd DIAN LIANAWATI, S.Pd.