MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

MI MUHAMMADIYAH 5 PAGU
NPSN : 60714890 NSM : 111235060131
Komp. Masjid Darul Hikmah Ds. Kambingan Pagu Kediri (0354) 4544205

SURAT KETERANGAN
Nomor : 020/ MIM5. Pg/ IV/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Katiyem, S.Pd
Jabatan : Kepala Madrasah Ibtidaiyah Muhammadiyah 5 Pagu
Menerangkan dengan sebenaranya bahwa siswa-siswi di bawah ini:

Nama Tempat Tanggal Lahir Kelas

Juanizza Widyarti Kediri, 17 Juli 2005 V
Nabilla Widya Ningrum Kediri, 5 Februari 2006 V
Nadya Dwi Febrianti Kediri, 6 Februari 2006 V

Benar-benar merupakan siswa MIM Muhammadiyah 5 Pagu dan akan mengikuti

Kompetisi Sains Madrasah (KSM) tingkat kabupaten yang dilaksanakan di MIN Doko.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pagu, 14 April 2017

Kepala Madrasah,

Katiyem, S.Pd