FORMULIR ISIAN EMIS SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2022/2023

A. Informasi Pribadi Kelas : No. Urut Absen :

• Nama Lengkap Siswa :

• NIS Lokal
• NISN : L / P
• Nomor Induk Kependudukan (NIK) Siswa :
• Tempat, Tanggal Lahir : / /
• Hobi : Olahraga Membaca Menulis Lainnya
: PNS TNI/POLRI Guru/Dosen Dokter Politikus Wiraswasta
• Cita-Cita
Ilmuwan Seniman/Artis Agamawan Lainnya
• Anak ke / Jumlah Saudara : / • Tanggal Masuk / /
B. Data Ujian Nasional (UN) Jenjang Sebelumnya (SMP/MTs/Sederajat)
• Jenis Sekolah : SMP / MTs / PAKET NPSN :
• Status Sekolah : Negeri / Swasta Kab./Kota :
:
• No. Peserta/SKHUN (SMP/MTs)

• Nomor Blanko SKHU Jenjang SMP/MTs :

• Nomor Seri Ijazah Jenjang SMP/MTs :
• Total Nilai : Tanggal Kelulusan : / /

C. Tempat Tinggal Siswa

• Jenis Tempat Tinggal Siswa : Dengan Ortu/Wali Ikut Saudara/Kerabat Asrama Pesantren
• Alamat :
• Provinsi & Kab./Kota : Prop. Kab./Kota
• Kecamatan & Desa/Kelurahan Kec. Desa/Kelurahan
• Jarak Rumah Siswa Ke Madrasah : < 1 Km / 5-10 Km / 11-20 Km / 21-30 Km / > 30 Km
• Transportasi ke Madrasah : Jalan Kaki Sepeda Sepeda Motor Lainnya
D. Informasi Orang Tua/Wali Siswa
• No. Kartu Keluarga (KK) :
• Nama Kepala Keluarga :
Nama Ayah Kandung :
Tempat Tanggal Lahir Ayah : / /
Status Ayah Kandung : Masih Hidup Sudah Meninggal Tidak Diketahui
• Ayah NIK/Nomor KTP Ayah :
Pendidikan Ayah : Tidak Berpendidikan SD SMP SMA D1 D2
: Tidak Bekerja Pensiunan Pengusaha Buruh Sopir Pedangang
Pekerjaan Ayah
TNI/Polisi Petani/Peternak Guru Swasta
Nama Ibu Kandung :
Tempat Tanggal Lahir Ibu : / /
Status Ibu Kandung : Masih Hidup Sudah Meninggal Tidak Diketahui
• Ibu NIK/Nomor KTP Ibu :
Pendidikan Ibu : Tidak Berpendidikan SD SMP SMA D1 D2
: Tidak Bekerja Pensiunan Pengusaha Buruh Sopir Pedangang
Pekerjaan Ibu
TNI/Polisi Petani/Peternak Guru Swasta
Alamat Orang Tua :
: Kab/Kota : Kec. Desa/Kel :
Rata-Rata Penghasilan Orangtua (ayah/wali : 1) <= 500 rb 2) 500 rb - 1 jt 3) 1 jt - 2 jt 4) 2jt - 3 jt
• + ibu/wali) per Bulan 5) 3 jt- 5 jt 6) > 5 jt
E. Informasi Kartu Kesejahteraan atau PIP
• Nomor Kartu Indonesia Pintar (KIP) :
• Nomor KKS/KPS :
• Nomor Kartu PKH :
• Pernah Menerima PIP/BSM : Belum Pernah Pernah Tahun
F. Lomba yang Pernah di Ikuti
• Pernah Meraih Lomba : Belum Pernah Sudah

Orang Tua/Wali Siswa, Siswa,

Pas photo
3x4
( _______________________________ ) ( _____________________________)