SEKOLAH SEPAKBOLA JARAK PUTRA

Sekretariat : Dsn Jarak Lor RT : 01 RW : 01 Ds. Jarak Kec. Plosoklaten Kabupaten Kediri Jawa Timur

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA

*Kelas : A B C D * Nomor Induk Siswa :

Nama Lengkap : Pas Photo

3x4

Tempat, tgl. Lahir :

Nama Orang Tua :

Pekerjaan :

Alamat rumah :

Nomor Telepon :

Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :
Asal SSB :

Golongan Darah : O A B AB

Tinggi Badan : Cm.

Berat Badan : Kg.

Penyakit kronis yang pernah/sedang diderita (satu tahun terakhir) :

Kediri, ………………………..
Mengetahui dan menyetujui, Siswa,
Orang tua/wali,

( ……………………………….. ) ( …………………………….. )
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas

Catatan :
* Diisi oleh pengurus
 SEKOLAH SEPAKBOLA JARAK PUTRA
Sekretariat : Dsn Jarak Lor RT : 04 RW : 02 Ds. Jarak Kec. Plosoklaten Kabupaten Kediri Jawa Timur

KETENTUAN UMUM

1. SSB Jarak Putra diperuntukkan bagi anak usia 6 s.d. 22 tahun.

2. Bersikap disiplin, sportif, dan menjaga sopan santun.
3. Taat, patuh, dan hormat kepada pelatih maupun sesama siswa.
4. Rajin berlatih untuk diri sendiri maupun untuk tim.
5. Kritis, terbuka, berjiwa ingin maju, dan berprestasi.
6. Menjaga ketertiban, kebersihan, dan keamanan di lapangan.
7. Bersedia masuk tim bilamana sewaktu-waktu dibutuhkan.

PERSYARATAN
1. Mengisi Formulir Pendaftaran.
2. Menyerahkan Fotocopy Akte Kelahiran 1 (satu) lembar .
3. Menyerahkan Fotocopy Kartu Keluarga.
4. Menyerahkan pass photo ukuran 2x3 cm dan 3x4 Masing-masing 1 lembar.
5. Memiliki perlengkapan sendiri (sepatu, skin decker, dll.)
6. Membayar iuran setiap kehadiran latihan Rp. 5.000,-
7. SPP bulanan terakhir tanggal 25 setiap bulannya Rp. 30.000,-
8. Membayar biaya administrasi sebesar Rp. 30.000,-/siswa, dengan rincian sbb:

7.1 Uang pendaftaran Rp. 25.000,-

8.2 Iuran untuk latihan harian Rp. 5.000,-
___________________________________

Jumlah : Rp. 30.000,-

JADWAL LATIHAN

Minggu : Pukul 07.00 – 09.00

Senin : Pukul 15.00 – 17.00
Rabu : Pukul 15.00 – 17.00
Jumat : Pukul 15.00 – 17.00

Mengetahui dan menyetujui, Ketua

Orang tua/wali, SSB JARAK PUTRA

( ……………………………….. ) FERI TRIANTO

Tanda tangan dan nama jelas