SEKOLAH SEPAK BOLA PUJA KUSUMA

PAGUBUGAN KEC. BINANGUN

Sekretariat : Jl. Diponegoro No. 058 RT 04 RW 02 Pagubugan, Binangun,
Cilacap

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA

*Kelas : A B C D * Nomor Induk Siswa :

Nama Lengkap : Pas Photo

3x4

Tempat, tgl. Lahir :

Nama Orang Tua :

Pekerjaan :

Alamat rumah :

Nomor Telepon :

Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :
Asal SSB :

Golongan Darah : O A B AB

Tinggi Badan : Cm.

Berat Badan : Kg.

Penyakit kronis yang pernah/sedang diderita (satu tahun terakhir) :

Pagubugan, ………………………
Mengetahui dan menyetujui, Siswa,
Orang tua/wali,

( ……………………………….. ) ( …………………………….. )
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas

Catatan :
* Diisi oleh pengurus
 SEKOLAH SEPAK BOLA PUJA KUSUMA
PAGUBUGAN KEC. BINANGUN
Sekretariat : Jl. Diponegoro No. 058 RT 04 RW 02 Pagubugan, Binangun,
Cilacap

KETENTUAN UMUM
1. SSB Puja Kusuma diperuntukkan bagi anak usia 6 s.d. 16 tahun.
2. Bersikap disiplin, sportif, dan menjaga sopan santun.
3. Taat, patuh, dan hormat kepada pelatih maupun sesama siswa.
4. Rajin berlatih untuk diri sendiri maupun untuk tim.
5. Kritis, terbuka, berjiwa ingin maju, dan berprestasi.
6. Menjaga ketertiban, kebersihan, dan keamanan di lapangan.
7. Bersedia masuk tim bilamana sewaktu-waktu dibutuhkan.
8. Siswa SSB Puja Kusuma dikelompokkan ke dalam :
KELAS A : Usia 6 – 8 tahun,
KELAS B : Usia 9 – 10 tahun
KELAS C : Usia 11 – 12 tahun
KELAS D : Usia 13 – 16 tahun
9. Setiap latihan hari Minggu KARTU IURAN harus dibawa dan diserahkan kepada pelatih,
kemudian diambil lagi setelah selesai latihan.

PERSYARATAN
1. Mengisi Formulir Pendaftaran.
2. Menyerahkan Fotocopy Akte Kelahiran 1 (satu) lembar .
3. Menyerahkan Fotocopy Kartu Keluarga.
4. Menyerahkan pass photo ukuran 2x3 cm dan 3x4 Masing-masing 1 lembar.
5. Memiliki perlengkapan sendiri (sepatu, skin decker, dll.)
6. Membawa bola satu buah untuk latihan, disesuaikan dengan kelompok usia .
7. Membayar biaya administrasi sebesar Rp. 250.000,-/siswa, dengan rincian sbb:

7.1 Uang pendaftaran + Jersey SSB dengan Nama Siswa Rp. 200.000,-
7.2 Iuran untuk 2 bulan pertama Rp. 50.000,-
______________________________

Jumlah : Rp. 250.000,-

JADWAL LATIHAN
Minggu : Pukul 08.00 – 10.00 (Usia 6 s.d. 9 tahun)
: Pukul 07.00 – 09.00 (Usia 10 s.d. 12 tahun)
: Pukul 09.00 – 11.00 (Usia 13 s.d. 16 tahun)
Selasa : Pukul 16.00 – 18.00 (khusus 10 s.d. 16 tahun)
Kamis : Pukul 16.00 – 18.00

Pagubugan, ………
Ketua SSB Puja Kusuma

PADI