PEMERINTAHKABUPATEN TRENGGALEK

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 1 TRENGGALEK
Jl.Sutomo No. 10 Telp.0355-791447 Trenggalek 66311

DATA PRIBADI SISWA

IDENTITAS SISWA
Nama lengkap :Risa Kurnia Sari Kelas :VII D
Nama Panggilan :Risa Jurusan :
Jenis kelamin :Perempuan No.Induk :19467
Agama :Islam Gol.Darah :B
Tempat, Tanggal Lahir :Trenggalek,04 November 2002 Telp.Rumah :
Anak ke :2 HP.Rumah :
Asal Sekolah :SDN 2Tamanan Telp.Kost :
Alamat Rumah :Tamanan RT7 RW3 Trenggalek Hobby :Menggambar

Tinggi Badan : 143 cm

Alamat Kost : Berat Badan : 33 kg
Tinggal Bersama Dengan :
IDENTITAS ORANG TUA
Status Ayah : Status Ibu :
Nama :Edy Wahono Nama :Mei Maryatin
Umur :47 Umur :46
Agama :Islam Agama :Islam
Pekerjaan :Wiraswasta Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Spesifik Pekerjaan : Spesifik Pekerjaan :
Pendidikan Akhir :SMK Pendidikan Akhir :SMA
Alamat Pekerjaan : Alamat Pekerjaan :

Telp. Tpt. Kerja : Telp. Tpt. Kerja :

Penghasilan Kedua Ortu : Rp.
TEMAN AKRAB
Nama Sekolah Di Kelas Alamat
a.Devi ayu nur widyawati SMP 3 Trenggalek 7 tamanan
b.Shilva nadila putri SMP 3 Trenggalek 7 tamanan
c.
KETERANGAN LAIN
Jumlah Saudara Laki-Laki : orang , Kakak orang , Adik orang
Jumlah Saudara Perepuan : orang , Kakak 1 orang , Adik orang
Jumlah Saudara Yang Sudah Berkeluarga : orang , yang meninggal orang
Jumlah Saudara Yang Masih Menjadi Tanggungan Orang Tua : orang
Jumlah Saudara Yang Sudah Bekerja : orang

Sakit Keras Yang/Pernah Diderita :

Kecakapan Khusus/Prestasi yang Pernah Dicapai : a.
b.
Intelegencia (IQ) : Berdasarkan Tes Tanggal :
Pernah Mendapat Beasiswa : Waktu Kelas Tahun
Jarak Dari Rumah Ke Sekolah : 1,5 km dan ke Sekolah Dengan : Sepeda
Kesulitan :

Demikian keterangan ini saya buat dengan jujur untuk kepentingan studi saya

..................,
Yang Membuat / Siswa

NIS :