DAFTAR ISIAN CALON SISWA

SMP CINTA RAKYAT 1 PEMATANGSIANTAR

UNTUK BUKU INDUK
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
PETUNJUK PENGISIAN
1 Isilah dengan huruf balok dan menggunakan pena (bolpoint)
2 Beri tanda pilihan √ pada kotak di depan data yang merupakan pilihan
3 Data yang diisi berdasarkan ijazah/SKHUN SD
4 Bagi siswa yang tidak sama tinggal dengan orangtua harus sama alamatnya dgn walinya: tingal dgn saudara/pamili/Kost/di asrama
1 Nama Lengkap :… almirha chakayana sinulingga
2 NISN : 95212516
3 Jenis kelamin Laki-laki √ Perempuan
4 Tempat/Tgl Lahir : kabanjahe\24 04 2009
5 Agama Islam √ Katolik Protestan Hindu Budha"Type equation here."
6 Anak keberapa : pertama dari tiga bersaudara
7 Jlh.Saudara kandung : 3 Jlh sudara tir 0 Jlh saudara angkat………… 0
8 Anak…… Yatim Yatim Piatu
9 Bahasa dipakai dirumah √ Indonesia Toba Simalungun
10 Alamat Siswa : asrama brimob jln ahmad yani
DesaKe……………………….. Kel siantar timur RT 7 RW berapa … 2
Kecamatan : …………………………………………………… Kabupaten……………. Kota…………….
Alat transportasi ke sekolah : Jln kaki, Kendaraan pribadi, Kendaraan umum √ umum
11 No.HP Orangtua/Wali : 81260139913
12 Tinggal dengan √ Orangtua Saudar/Famili di asrama Kost/tdk ada hubungan famili
13 Jarak dari alamat siswa ke sekolah : 3km
14 Golongan darah √ O A B AB
15 Penyakit yg pernah diderita siswa TBC Cacar/ campak √ Demam DBD AYEN
16 kelainan/cacat Tinggi berapa CM 144 Berat badan berapa Kg…… 44
17 Lulusan dari SD Negeri No. :………………….. √ Swasta : ……………………..
sd rk no 4
18 Tanggal/No.IJAZAH SD : ………………………………………………………..
19 SD ASAL √ Dari Kota Luar Kota diberi tanda pilihan
20 Pindah dari SMP : ………………………………………………………..
21 Alasan Pindah : ………………………………………………………..
22 Diterima di sekolah ini Kelas √ VII……. VIII …… IX….. dibuat kelas berapa….. ?
23 Tanggal masuk/diterima : 12 juli 2021 ABCDEF mana……?
24 Nama Ayah kandung : ardiansah sinulingga
25 Tempat/Tgl Lahir ayah : tiga panah\ 9 12 1980
26 Agama ayah Islam √ Katolik Protestan Hindu Budha
28 Pendidikan ayah terakhir
27 SD SMP √ SMA D1,D2,D3 S1 S2, S3
29 Pekerjaan ayah: …... PNS Dokter Dosen Wiraswasta Pendeta
TNI Guru PNS Pega.swasta BUMN Petani
√ Polisi Guru Swasta Buruh BUMD Pedagang

30 Penghasilan ayah per bulan Rp1,000,000 Rp . 2,000,000 Rp 3,000,000 Rp4,500,000

Rp1,500,000 Rp 2,500,000 √ Rp 3,500,000 Rp 5.500.000 atau lebih
31 Alamat rumah ayah : asrama brimob jln ahmad yani
32 Keadaan ayah √ Hidup Meninggal
33 Nama Ibu : ekaristi ginting
34 Tempat/Tgl.Lahir Ibu : gurubenua \ 10 11 1981
35
36
Pendidikan Ibu terakhir SD SMP SMA √ D1,D2,D3 S1 S2, S3
37 Pekerjaan Ibu √ PNS Dokter Dosen Wiraswasta Pendeta
TNI Guru PNS Pega.swasta BUMN Petani
Polisi Guru Swasta Buruh BUMD Pedagang

38 Penghasilan Ibu per bulan Rp1,000,000 Rp . 2,000,000 Rp 3,000,000 Rp4,500,000

Rp1,500,000 √ Rp 2,500,000 Rp 3,500,000 Rp 5.500.000 atau lebih
39 Keadaan Ibu ……………… √ Hidup Meninggal
40 Ini diisi oleh siswa yang tinggal dengan wali :
Nama wali tempat tinggal : ………………………… Kos/saudara/pamili/ di asrama
41 Tempat/Tgl.Lahir wali : ………………………………………………………..
42 Agama Wali : ………………………………………………………..
43 Pendidikan terakhir wali : ………………………………………………………..
44 Pekerjaan wali : ………………………………………………………..
45 Alamat rumah wali : ………………………………………… harus sama alamat siswa bila tinggal dengan wali
:Kost/Saudara/pamili/di asrama
46 Hoby siswa dlm hal Kesenian √ Melukis √ Menyanyi Musik Menari
47 Hoby siswa dlm hal Olahraga Bola kaki Bola Volly √ Basket √ Badminton
Futsal √ Renang
48 Organisasi √ Paskibras PKS PMR
Pernyataan
Mengetahui Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang
Orangtua siswa saya isikan adalah benar dan sesuai dengan fakta
Pematangsiantar, ……………………………..

Tanda tangan dan nama yg membuat pernyataan

 SURAT PERNYATAAN SISWA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama lengkap siswa :…ALMIRHA CHAKAYANA SINULINGGA
2. Tempat/Tgl.Lahir :…KABANJAHE \ 04242009
3. Jenis kelamin :…PEREMPUAN
4. Agama :…KHATOLIK
5. Nomor Pendaftaran :……………………………………………………………….
6. Kelas :…VII B
7. Nama orangtua :…ARDIANSAH SINULINGGA DAN EKARISTI GINTING
8. Pekerjaan orangtua :…POLRI DAN PNS
9. Agama orangtua :…KHATOLIK
10. Alamat orangtua :…ASRAMA BRIMOB JALAN LAU CIMBA
11. Nama wali :……………………………………………………………….
12. Pekerjaan wali :……………………………………………………………….
13. Hubungan keluarga dengan wali :……………………………………………………………….
14. alamat wali :……………………………………………………………….
dengan sesunguhnya dan penuh kesadaran:

MENYATAKAN:
bahwa selama saya menjadi siswa ALMIRHA C SINULINGGA diisi nama siswa
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, warga dan sekolah
3. Sanggup menaati dan mematuhi pelaksanaan WIYATAMANDALA termasuk pakaian sekolah,
OSIS, dan kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah
4. Akan mengikuti pendidikan Agama Katolik
5. Membayar semua administrasi tepat pada waktunya sesuai dengan ketentuan yang berlaku disekolah
6. Apabila saya tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah saya siap menerima
sanksi yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan ke Orangtua/Wali saya.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh tanggungjawab serta diketahui
orangtua/wali *) saya.

Pematangsiantar………………
Mengetahui/Menyetujui Yang membuat pernyataan

Orangtua/Wali Siswa

*) coret yang tidak perlu

 dipergunakan utk PMB dan
kepada Siswa mutasi masuk

√
quation here."
 dipergunakan utk PMB dan
kepada Siswa mutasi masuk
 PERSYARATAN MUTASI MASUK
KE SMP CINTA RAKYAT 1 PEMATANGSIANTAR
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
Nama : IMELIA ADELIA
Kelas : ………………………………………..
Tanggal diterima : ………………………………………..
Asal sekolah : ………………………………………..

1 SURAT PINDAH DARI SEKOLAH ASAL Rangkap 3 dan harus disahkan oleh Dinas Asal/Dinas Kota P.Siantar
1.1 Utk Dispenjar Asli
1.2 Utk Sekolah Asli
1.3 Utk Validasi Poto copy Srt Pindah

2 SURAT PALIDASI DARI :

1.1 DISPENJAR ASAL
1.2 DISPENJAR KOTA PEMATANGSIANTAR

3 SISWA HARUS PUNYA NOMOR INDUK NASIONAL

4 DIPOTO COPY RAPORT SATU RANGKAP
5 FOTO COPY IJAZAH SATU LEMBAR
6 FOTO COPY SKHUN SATU LEMBAR
7 PASFOTO 3 X 4 = 3 LEMBAR
8 DAFTAR ISIAN/BIODATA SISWA HARUS DIISI UTK BUKU INDUK
 DAFTAR HARGA PEMBAYARAN ADMINISTRASI BAGI SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN 2012/2013
NAMA :……………………………………..
TANGGAL :……………………………………..

NO. URAIAN JUMLAH KET.

1 BAJU OLAH RAGA/KAOS KERAH
2 BUKU ULANGAN
3 CELANA OLAH RAGA/TRAINING
4 DASI/TOPI
5 LOKASI
6 OSIS/TAHUN
7 PAPAN NAMA
8 PEMBANGUNAN
9 UANG SUMBANGAN SUKARELA
10 PERPUSTAKAAN
11 RAPORT
12 UANG SEKOLAH + KOMPUTER JULI 20………
13 SERAGAM KHUSUS 1 PAKET
9 APA BILA PEGAWAI SMP CINTA RAKYAT 1 YANG MENGURUS KEDINAS P.SIANTAR (kesepakatan)
1 UANG ADMINISTRASI KEDINAS ITUPUN PEGAWAI KALAU
1.1 Penandatanganan Srt Pindah oleh Kadis Rp. 30.000,-
1.2 Palidasi Srt Pindah oleh Kabid Program Rp. 30.000,-
2 UANG TRANSPORT KEDINAS Rp.10.000,- MAU KARENA INI URUSA
3 Jumlah Rp. 70.000'- YANG BERSANGKUTAN

Pematangsiantar, 15 Juli 2013

kesepakatan)
UPUN PEGAWAI KALAU

AU KARENA INI URUSAN

ANG BERSANGKUTAN