LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Kahean

1. Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 800/ /SPT/10/Kahean/I/2022 Tanggal: 04 Januari 2021
SPPD Nomor : 800/ /SPPD/10/Kahean/I/2022/Tanggal : 04 Januari 2022 a.n Lasrima Sihombing
SPPD Nomor : 800/ /SPPD/10/Kahean/I/2022/Tanggal : 04 Januari 2022 a.n Sri Anna Bunga

2. Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

a Nama : Lasrima Sihombing
NIP/NRPTT : 19690329 199003 2 004
Pangkat/Gol : Penata Tk I, III/d
Jabatan : Bidan Penyelia
b Nama : Sri Anna Bunga Sihombing
NIP/NRPTT : 19820406 201705 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur, II/c
Jabatan : Bidan Pelaksana
3. Tujuan :
Pengambilan data ANC/PNC ke BPS Kelurahan Kahean
4. Waktu Lamanya Perjalanan Dinas :
Tanggal 04 Januari 2022 / 1 Hari
5 Hasil Pelaksanaan Tugas :

6. Permasalahan :

7. Rencana Tindak Lanjut :

8. Saran :

9. Penutup
Demikian Laporan perjalanan dinas ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui : Pematangsiantar, 04 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kahean Yang Melaksanakan Tugas
Kota Pematangsiantar
1 Lasrima Sihombing
NIP.19690329 199003 2 004 1
Riris Doloksaribu, SKM, M.Kes 2 Sri Anna Bunga Sihombing
NIP. 19701105 199803 2 003 NIP. 19820406 201705 2 001 2
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAHEAN
Jl. Tualang No. 28 Pematangsiantar
Telp. (0622) 5890342
Email : kaheanpuskesmas@yahoo.com

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 800 / /SPPD/I0/Kahean/I/2022
1 Pejabat Penerbit Surat Perintah Tugas Kepala UPTD Puskesmas Kahean
Nama/NIP Pegawai yang MelaksanakaLasrima Sihombing
2
Perjalanan Dinas 19690329 199003 2 004
3 a Pangkat dan Golongan Penata Tk I, III/d
b Jabatan/Instansi Bidan Penyelia
c Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan rumah, sweeping balita yang tidak datang ke posyandu

5 Alat Angkutan Yang Digunakan

6 a Tempat Berangkat Puskesmas Kahean

b Tempat Tujuan Kelurahan Kahean

7 a Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari

b Tanggal Berangkat 5 Januari 2022
c Tanggal harus Kembali (Tiba 5 Januari 2022
ditempat Baru*)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9 Pembebanan Anggaran
a Instansi Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar
(Puskesmas Kahean)
b Akun/Kode Rekening 5.1.02.04.01.0003

10 Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Pematangsiantar
Pada Tanggal : 5 Januari 2022
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK)

Febriyanti Sipayung, S,Kep, Ners

NIP : 19750227 199503 2 002
 I. Berangkat dar: Puskesmas Kahean
ke : Keluraha Baru
Pada Tanggal : 8 Februari 2022
Pejabat Pembuat Komitmen

Riris Doloksaribu, SKM, M.Kes

NIP : 19701105 199803 2003
I. Tiba di : Keluraha Baru Berangkat dar: Keluraha Baru
Pada Tanggal : 8 Februari 2022 Ke : Puskesmas Kahean
Pada Tanggal : 8 Februari 2022
Lurah Baru Lurah Baru

Bambang Saputra ,SH Bambang Saputra ,SH

NIP.197806132007011002 NIP.197806132007011002
II. Tiba di : Berangkat dar:
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dar:

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba di : Puskesmas Kahean Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada Tanggal : perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Febriyanti Sipayung, S,Kep, Ners Febriyanti Sipayung, S,Kep, Ners

NIP : 19750227 199503 2 002 NIP : 19750227 199503 2 002
VII. Catatan lain-lain
VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealfaannya.