Nama Pembimbing : ………………………… No.

Absen :

KARTU DATA PRIBADI SISWA

SMP NEGERI 1 KUTA SELATAN

A. IDENTITAS SISWA Pas foto

3 X 4 cm
NAMA : L P Berwarna

No. Induk : No. Absen : Program :

Tahun 20…./20…. 20…./20…. 20…./20…. 20…./20…. Asal Sekolah : …………………………….

Kelas

Agama : …………………………………………………………………………………………………………………………
Suku Bangsa : …………………………………………………………………………………………………………………………
Warga Negara : ………………………………………………………………………………………………………………………...
Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………...
Nomor Telepon : …………………………………………………………………………………………………………………………

B. KETERANGAN KELUARGA
Keadaan Orang Tua/ Wali :

Orang Nama Umur Penghasilan Pekerjaan Pend. Alamat

Tua/Wali per bulan Terakhir
Ayah
Ibu
Ayah Tiri
Ibu Tiri
Wali

Siswa tinggal bersama :

Ayah & Ibu kandung Ayah Tiri & Ibu kandung

Ayah kandung & Ibu tiri Dengan Family

Ayah kandung Di Asrama

Ibu kandung Kost

Keadaan saudara dan anggota keluarga yang lain :

No Nama L/P Kakak/ Adik Sekolah di / Bekerja di Keterangan

1
2
3
4
5

C. MINAT DAN CITA-CITA

ASPEK Kelas : Kelas : Kelas:
20…./ …… 20…../ …… 20…. / ……
1. Mata pelajaran yang disukai
2. Ekstrakurikuler yang dipilih
3. Pelajaran yang tidak disukai
4. Hobby
5. Olah raga yang disenangi
6. Kesenian yang disenangi
7. Kebiasaan belajar (Sendiri/ Kelompok)
8. Prestasi yang pernah dicapai

D. LAIN-LAIN
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Kuta Selatan, ……………………..

Mengetahui Orang Tua/ Wali Yang bersangkutan

……………………………….. …………………………………….