ANGKET LAYANAN KONSELING

A. KONSENTRASI BELAJAR SISWA DI KELAS

1. Di sekolah tidak dapat 22. Merasa pelajaran di sekolah tidak
memusatkan perhatian berguna
2. Di kelas sering melamun 23. Sering terlambat masuk sekolah
3. Merasa kurang mengikuti 24. Sering keluar kelas ketika guru
pelajaran mengajar di kelas
4. Sering bolos masuk sekolah 25. Catatan pelajaran tidak lengkap
5. Pelajaran di sekolah terlalu berat dan tidak teratur
6. Sukar dapat buku pelajaran 26. Belajar saya tidak efektif
7. Jarang mencatat pelajaran guru di 27. Belajar asal-asalan dan tiak
kelas bersungguh-sungguh
8. Tidak mempunyai buku catatan 28. Tidak pernah meminjam buku
9. Tidak berminat membaca buku perpustakaan
pelajaran 29. Lebih membaca buku hiburan
10. Sulit mengerti buku pelajaran daripada buku pelajaran
11. Takut terhadap ulangan/tes 30. Prestasi belajar saya rendah
12. Pernah tidak naik kelas
13. Jarang Belajar di rumah
14. Sering mendapat nilai rendah
15. Tidak segan belajar kelompok
16. Sering khawatir kalau-kalau
ditunjuk (ditanya) guru di kelas
17. Sering mengalami kesukaran
mengerjakan PR
18. Merasa kurang memliki
pengetahuan dasar
19. Sukar mempelajari ilmu
pengetahuan alam
20. Sukar mempelajari ilmu
pengetahuan sosial
21. Merasa beban pelajaran terlalu
berat
B. MEMAHAMI MINAT BELAJAR SISWA
1. Pelajaran di sekolah terlalu berat
2. Sering absen
3. Pelajaran di sekolah terlalu mudah
4. Sulit mengerti isi buku pelajaran
5. Takut terhadap ulangan
6. Takut tidak naik kelas
7. Takut tidak diterima di Program IPA
8. Takut Gagal sekolah
9. Sering mendapat angka rendah
10. Rapot saya banyak merahnya
11. Sulit menangkap pelajaran guru
12. Khawatir mendapat giliran
13. Mengalami kesukaran mengerjakan PR
14. Sukar mempelajari ilmu-ilmu IPA
15. Merasa kurang memiliki pengetahuan dasar
16. Ingin mengenali bakat saya
17. Merasa IQ saya rendah
18. Sulit mengerti isi buku IPS
19. Merasa beban pelajaran terlalu berat
20. Minat belajar saya kurang
21. Merasa paling bodoh di kelas
22. Tidak bisa berkonsentrasi terhadap pelajaran
23. Buku pelajaran saya tidak lengkap
24. Catatan saya tidak teratur
25. Bersekolah merasa terpaksa
 PEMAHAMAN DIRI

I. Siapa Saya ?
 Nama Saya : ........................................................................................... L/P
 Umur : .......................................... Agama .................. Anak ke ........
 Siswa/Sekolah kelas : ................................................................................................
 Alamat : ................................................................................................
 Bintang saya : ................................................................................................
 Tmp, Tgl Lahir : ................................................................................................
 Berat : ................................................................................................
 Tinggi : ................................................................................................
 Hobby : ............................................../ Olahraga .................................
 Cita-cita : ................................................................................................
 Bakat saya : ................................................................................................
 Mata pelajaran yang disenangi : ................................................
 Mata pelajaran yang sulit saya ikuti/sukar dipelajari : ................................................
 Saya pernah sakit berat : ................................................
 Cita-cita setelah tamat SMK ini : ................................................
 Saya pernah/sedang/belum punya pacar : ................................................
 Saya punya teman akrab di kelas ini namanya : ................................................
 Keadaan ekonomi orang tua saya : ................................................
 Keadaan orang tua saya masih utuh / cerai : ................................................
 Saya tinggal bersama : ................................................
 Rencana setelah saya lulus SMK ini saya :
o Akan melanjutkan sekolah : ..............................................................................
o Mau bekerja saja : ..............................................................................
o Mau keluar negeri : ..............................................................................
o Mau kursus saja : ..............................................................................
o Mencari jodoh saja : ..............................................................................
o Saya belum ada gambaran (pilih jawaban sesuai dengan keinginanmu) :
...............................................................................................................................

Mojokerto, ............................................

....................................................
(tanda tangan dan nama jelas)
 IDENTITAS SISWA

1. Nama Lengkap : ........................................................................ L/P

2. Kelas : ......................................................................................
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ......................................................................................
4. a. Agama : ......................................................................................
b. Cita-citamu : ......................................................................................
5. Alamat sekarang : ......................................................................................
6. Diterima di sekolah ini : ...................................... di kelas : ............................
7. a. Asal Sekolah SMP/MTs : ...................................... sekarang rangking .............
b. Jumlah NEM SMP : ......................................................................................
8. a. Sekarang tinggal bersama siapa? : ......................................................................................
b. Apakah kamu kerasan tinggal di rumah itu : ......................................................................................
9. Jumlah saudara kandungmu berapa : ...................................... kamu anak ke : ..................
10. Apakah kamu punya Saudara tiri : ...................................... Berapa : ..................
11. Nama Ayah : ...................................... Pekerjaannya : ..................
12. Nama Ibu : ...................................... Pekerjaannya : ..................
a. Apakah orang tuamu masih utuh / cerai : ......................................................................................
13. Alamat orang tua : ......................................................................................
14. Selain orang tua siapakan yang membiayai sekolah ?
a. Nama : ......................................................................................
b. Pekerjaan : ......................................................................................
c. Di : ......................................................................................
15. Penghasilan orang tua (perbulan/perhari) : Rp. ...............................................................................
16. Keadaan rumah atau hubungan antar
keluarga umumnya bagaimana : ......................................................................................
17. Siapa teman akrabmu sekarang, sebutkan : ...................................... di kelas : ............................
a. Pelajaran apa yang kamu senangi sekarang : ......................................................................................
b. Dan pelajaran yang paling tidak disenangi : ......................................................................................
c. Alasannya apa : ......................................................................................
18. Keadaan kesehatan jasmani kamu bagaimana : ......................................................................................
19. Penyakit apa yang pernah diderita olehmu : ......................................................................................
20. Golongan darahmu apa : ......................................................................................
21. Apakah kamu pernah mengikuti kursus,
Sebutkan : ......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
22. Rencanamu untuk masuk ke Program
/jurusan apa : ......................................................................................
23. Menurut pendapatmu sekarang, kesulitan
apakah yang mungkin timbul dalam
mencapai cita-cita : ......................................................................................
24. Jarak tempat tinggalmu dengan sekolah berapa Km : .................................................................................
25. Apakah ada hambatan dengan keberangkatanmu
ke sekolah, sebutkan : ......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................

Mojokerto, ............................................

....................................................
(tanda tangan dan nama jelas)
 CATATAN – ANEKDOT
Nama Siswa : ..................................................................................................................
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Kelas : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

No. Hari/ Tanggal Peristiwa Komentar

Mojokerto, ............................................
Observer,

....................................................
NIP ..........................................
 ANGKET PENGAMATAN GURU rata) ............................................................
....
Nama Siswa :
10. Kemajuan belajar dibandingkan dengan
Kelas : masa lampau
Nama Guru : a. Lebih maju
Mata Pelajaran : b. Tetap saja
c. Makin mudur
1. Kehadiran dalam pelajaran tersebut 11. Kedudukan prestasi belajar dibandingkan
a. Selalu hadir dengan kawan-kawang sekelasnya
b. Kadang-kadang hadir a. Kelompok terbaik
c. Tidak pernah hadir b. Kelompok sedang
c. Kelompok kurang
2. Minat terhadap pelajaran d. Kelompok kurang sedang
a. Nampaknya besar
b. Kurang berminat 12. Hubungan dengan kawan-kawan
c. Acuh tak acuh sekelasnya
d. Tidak berminat a. Akrab
b. Biasa saja
3. Pengajuan pertanyaan c. Menyisihkan diri
a. Sering mangajukan pertanyaan
b. Kadang-kadang mengajukan 13. Kejadian-kejadian yang penting dari anak
c. Tidak pernah mengajukan pertanyaan tersebut : ....................................................
...........
4. Jika diajukan pertanyaan anak tersebut 14. Usaha bantuan yang pernah
a. Dapat menjawab dengan baik dilakukan : .................................................
b. Menjawab tapi salah ..............
c. Tidak menjawab Saran-saran untuk membantu anak
d. Gugup tersebut : ............................................................
5. Catatan pelajaran
a. Baik dan teratur Mojokerto, .........................................2021
b. Tidak teratur
c. Tidak membuat catatan Guru yang bersangkutan
6. Partisipasi kegiatan-kegiatan pelajaran di
dalam kelas ataupun di luar kelas
a. Aktif berpartisipasi
b. Kadang-kadang berpartisipasi
c. Tidak pernah berpartisipasi .............................................
7. Penyelesaian tugas-tugas
a. Dikerjakan dengan baik
b. Kadang-kadang dikerjakan
c. Tidak dikerjakan

8. Ketaatan terhadap tata tertib pelajaran

a. Patuh
b. Kadang-kadang melakukan
pelanggaran
c. Sering melakukan pelanggaran
d. Selalu melakukan pelanggaran

9. Prestasi yang telah dicapai (berdasarkan

ulangan atau tes tulis nilai rata-
SMA NEGERI 1 TASIKMALAYA
BIMBINGAN DAN KONSELING (BK)
Jalan Soekarno – Hatta Nomor 2 Telepon (0234) 272536

LEMBAR SOSIOMETRI

Pilihlah dua orang teman di kelasmu yang kamu sukai :

1. ................................................................................................................................................
Alasannya : ...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................
Alasannya : ...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Nama siswa

.............................

SMA NEGERI 1 TASIKMALAYA

BIMBINGAN DAN KONSELING (BK)
Jalan Soekarno – Hatta Nomor 2 Telepon (0234) 272536

LEMBAR SOSIOMETRI

Pilihlah dua orang teman di kelasmu yang kamu sukai :

1. ................................................................................................................................................
Alasannya : ...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................
Alasannya : ...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Nama siswa

.............................