Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 ADIWERNA
JL. Raya II Po Box 24, Telp : (0283) 443768, Fax: (0283) 445494 Adiwerna 52194 Kab. Tegal
website: smkn1adw.sch.id, e-mail: mail@smkn1adw.sch.id

BIODATA DIRI PESERTA DIDIK

Nama : ......................................................... NIK : ...................................


Program Keahlian : ......................................................... NISN : ...................................

I. IDENTITAS PESERTA DIDIK II. KEADAAN KELUARGA / TEMAN


1. Nama Panggilan : ................................... 1. PD tinggal dengan : ...............................
2. TTL : ................................... 2. Jumlah saudara : ................................
3. Jenis Kelamin : ................................... a. …………………. Umur: ……….. (Kerja/Pelajar)
4. Agama : ................................... b. …………………. Umur: ……….. (Kerja/Pelajar)
5. Alamat : ................................... c. …………………. Umur: ……….. (Kerja/Pelajar)
.................................... 3. Hobi : ...............................
.................................... 4. Cita-cita : ...............................
6. No HP/WA : ................................... 5. Teman dekat yang dikenal di SMKN 1 Adiwerna
7. Riwayat Kesehatan : ................................... a. …………………………………………………………………..
8. Prestasi (jika ada) : ................................... HP/WA: ……………………………………………………..

III. IDENTITAS ORANG TUA / WALI


1. Ayah : ................................... Umur : ...................................
Hubungan Keluarga: ................................... Agama : ...................................
Penghasilan : Rp................................ Pendidikan terakhir : ...................................
Alamat : ................................... Pekerjaan : ...................................
.................................... No. HP/WA : ...................................

1. Ibu : ................................... Umur : ...................................


Hubungan Keluarga: ................................... Agama : ...................................
Penghasilan : Rp................................ Pendidikan terakhir : ...................................
Alamat : ................................... Pekerjaan : ...................................
.................................... No. HP/WA : ...................................

1. Wali (jika Ada) : ................................... Umur : ...................................


Hubungan Keluarga: ................................... Agama : ...................................
Penghasilan : Rp................................ Pendidikan terakhir : ...................................
Alamat : ................................... Pekerjaan : ...................................
.................................... No. HP/WA : ...................................

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN Adiwerna, …….. Juli 2023


1. TK/PAUD : ................................... Peserta didik
2. SD/MI : ...................................
3. SMP/MTS : ....................................
4. Pernah tinggal kelas/ tidak lulus
SD, di Kelas : ................................... Foto 3x4 berwarna
SMP/MTS, di kelas : ...................................
5. Pernah Mutasi / Pindah Sekolah
Tahun : ................................... (……………………………………..)
Dari Sekolah : ...................................
GAMBAR DENAH RUMAH SAMPAI SMKN 1 ADIWERNA

Anda mungkin juga menyukai