SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : NIKEN WIDYAWATI

Nomor Pendaftaran : 230100147
Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : 2308010049
Program Studi : Farmasi - S1
Nama Lengkap : NIKEN WIDYAWATI
NIK : 3328114506040009
Tempat, Tgl Lahir : TEGAL, 05 Jun 2004
Alamat : -JALAN SIDA MULYA, PENARUKAN, RT 02, RW 01,
KEC. KEC. ADIWERNA, KAB. TEGAL, PROV. JAWA
TENGAH, KODEPOS 52194

Menyatakan bahwa saya bersedia melakukan uji urine sewaktu-waktu selama masa studi di Program Studi
Farmasi Universitas Muhammadiyah Purwokerto. Jika terbukti hasil uji urine dinyatakan positif mengandung
NAPZA, saya bersedia menaati ketentuan yang berlaku terkait dengan penyalahgunaan NAPZA.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila saya mengingkari pernyataan
tersebut diatas, saya bersedia untuk menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Kab. Tegal, 30 Maret 2023

NIKEN WIDYAWATI

* Silahkan cetak surat ini, kemudian berikan tanda tangan diatas materai 10000.
* Scan dan unggah kembali Surat Pernyataan yang sudah lengkap untuk melengkapi Data Registrasi.

Page 1/1