PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR

TERAKREDITASI SNARS ED 1 INTERNASIONAL

18 Februari 2018 s.d. 18 Februari 2021

Jl. Jaksa Agung Suprapto No.2 Malang 65111
Telp. ( 0341 ) 362101, Fax. ( 0341 ) 369384
E-mail : staf-rsu-drsaifulanwar@jatimprov.go.id
Website : www.rsusaifulanwar.jatimprov.go.id

FORMULIR
SURAT PERNYATAAN MENJAGA RAHASIA
NOMOR: 800/ /102.7/2023
No. Revisi : 00

Pada hari ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. SUHENDRI WIJAYA
NIM : 036STYJ23
Tempat/Tanggal Lahir : TEko 03 Agustus 2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Teko daya kecamatan PRINGGABAYA Lombok Timur
Universitas :STIKES YARSI MATARAM

Sebagai pelajar / mahasiswa / mahasiswi yang melakukan Praktek Kerja Lapangan (PKL) atau Magang RSUD Dr.
Saiful Anwar Provinsi Jawa Timur dengan ini menyatakan bahwa:
1. Menyadari bahwa di area kerja RSUD Dr. Saiful Anwar Provinsi Jawa Timur terdapat kegiatan dan informasi
yang bersifat terbatas atau rahasia.
2. Bersedia menjaga kerahasian baik selama bekerja/bertugas maupun setelah purna masa kerja/tugas di
lingkungan kerja RSUD Dr. Saiful Anwar Provinsi Jawa Timur
3. Tidak akan memberitahukan, menyampaikan, menggandakan, mendistribusikan, mentransmisikan atau
membocorkan kepada siapapun segala sesuatu yang besifat terbatas atau rahasia, yang telah saya ketahui
dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut diatas, dengan cara apapun, baik langsung maupun
tidak langsung.
4. Tidak akan melanggar kebijakan keamanan informasi RSUD Dr. Saiful Anwar Provinsi Jawa Timur

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak lain,
serta penuh rasa tanggung jawab. Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan
pernyataan diatas, saya bersedia dituntut dan diberi sanksi dengan undang-undang yang berlaku.

Dibuat di : Malang
Pada Tanggal : 05 Maret 202417 November 2023
Yang Membuat Pernyataan,

(M. Suhendri Wijaya)