RUMAH SAKIT UMUM AISs

Jl. A. Yani / T. Jogonegoro No. 2A RT 02 / RW 07, Jaraksari, Wonosobo, Jawa Tengah 56314
Telp. (0286)323094 / 085100802007, Fax. - Email: rumahsakitaiss@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
No:06/01/SPn/RSAISs/I/2023

Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg Bekti Ekowati
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum AISs Wonosobo
Alamat : Jl. A Yani/ T. Jogonegoro no 2A, Jaraksari, Wonosobo

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Wonosobo, 3 Januari 2023

Direktur Rumah Sakit AISs

Materai

Drg . Bekti Ekowati

SURAT PERNYATAAN
 RUMAH SAKIT UMUM AISs
Jl. A. Yani / T. Jogonegoro No. 2A RT 02 / RW 07, Jaraksari, Wonosobo, Jawa Tengah 56314
Telp. (0286)323094 / 085100802007, Fax. - Email: rumahsakitaiss@gmail.com

No:06/02/SPn/RSAISs/I/2023

Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Shabrina Rifka Farahiya
Jabatan : Ketua Komite Medik
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum AISs Wonosobo
Alamat : Jl. A Yani/ T. Jogonegoro no 2A, Jaraksari, Wonosobo

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima dan mengikuti ketentuan yang terkait dengan
Jaminan Kesehatan nasional.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun

Wonosobo, 3 Januari 2023

Komite Medik Rumah Sakit AISs

Materai

dr. Shabrina Rifka Farahiya