SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Suprapto, Sp. PD
NPA IDI :
Alamat Rumah : Sukoyoso, 001/001 Kramatan Wonosobo
Alamat Praktek : 1.
2.
3. RSU AISs Wonosobo

Dengan ini menyatakan bahwa dalam menjalankan praktik profesi :

1. Bersedia mematuhi segala ketentuan organisasi, AD/ART IDI, Kode Etik Kedokteran
Indonesia, Tata Laksana Organisasi IDI, dan Ketentuan Organisasi Lainnya;
2. Bersedia menjunjung tinggi Sumpah Dokter;
3. Benar-benar memiliki tempat praktik dan berpraktik kedokteran sesuai alamat
praktek;
4. Bersedia mendapatkan sanksi jika terbukti melakukan pelanggaran aturan seluruh
ketentuan sebagaimana di atas.

Surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonosobo, 06 Januari 2023

Hormat saya,

Materai
Rp 10.000,-

dr. Suprapto, Sp. PD