SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NPA IDI :
Alamat Rumah :
Alamat Praktek : 1.
2.
3.

Dengan ini menyatakan bahwa dalam menjalankan praktik profesi :

1. Bersedia mematuhi segala ketentuan organisasi, AD/ART IDI, Kode Etik Kedokteran
Indonesia, Tata Laksana Organisasi IDI, dan Ketentuan Organisasi Lainnya;
2. Bersedia menjunjung tinggi Sumpah Dokter;
3. Benar-benar memiliki tempat praktik dan berpraktik kedokteran sesuai alamat
praktek;
4. Bersedia mendapatkan sanksi jika terbukti melakukan pelanggaran aturan seluruh
ketentuan sebagaimana di atas.

Surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonosobo, ……………….
Hormat saya,

Materai
Rp 10.000,-

(……………………………………..)