FORM.....

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN

DARI LINGKUNGAN TETANGGA

Yang bertandatangan dibawah ini adalah warga disekitar Balai Pengobatan Swasta

Nama :

Alamat :

Pada prinsipnya kami tidak keberatan atas keberadaan/operasinya Balai pengobatan Swasta
tersebut, selama memenuhi ketentuan perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gresik,

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

1. ........................................................ TTD ..................................

2. ........................................................ TTD ..................................

3. ........................................................ TTD ..................................

4. ........................................................ TTD ..................................

5. ........................................................ TTD ..................................

MENGETAHUI,

KETUA RW KETUA RT

(.....................................) (.....................................)

KEPALA DESA

Materai
Rp 6000,-
(.....................................)
 FORM.....
SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
NIP/NRPTT :
Pangkat/Gol. :
Jabatan : Kepala UPTD

Dengan ini menerangkan bahwa

Yayasan :
Balai Pengobatan :
Alamat :

Sarana yang bersangkutan berada diwilayah kerja kami, dan telah memenuhi persyaratan
untuk melaksanakan operasional sebagai Balai Pengobatan Swasta sesuai ketentuan yang
berlaku.
Demikian Surat Keterangan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gresik,
KEPALA UPTD

( …………………………………….. )
NIP.
 FORM.....

PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB MEDIK DAN PELAKSANA

HARIAN BALAI PENGOBATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl. lahir :
Pekerjaan :
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup menjadi Penanggung Jawab Medik dan
Pelaksana Harian selama masa izin berlaku pada :
Balai Pengobatan :
Alamat :

1. Dimulai sejak Balai Pengobatan Swasta tersebut resmi operasional dan tidak akan bekerja pada
lebih dari 2 (dua) Sarana Pelayanan Kesehatan Swasta pada saat yang bersamaan, dan tidak
akan digantikan oleh tanaga medis lain diluar data ketenagaan pada Balai Pengobatan
tersebut ;

2. Dengan ini saya menyatakan tidak sedang dalam pendidikan spesialis.

Apabila akan menempuh pendidikan spesialis maka Saya sebagai penanggung jawab medik
bersedia untuk diganti.
Bila dikemudian hari saya terbukti melanggar ketentuan diatas, maka saya siap diberikan
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku
Demikian, Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

Gresik,
Yang membuat pernyataan

(Materai Rp. 6000,-)

( …………………………….. )
 FORM.....
DAFTAR SARANA MEUBELER

Nama BP : ……………………………………………………………………………………
Alamat :
……………………………………………………………………………………
NO RUANGAN NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1. Ruang Tunggu - Kursi Tunggu

- Meja Tulis
- Kursi
2. Ruang Administrasi
- Rak buku
- Lemari

- Rak Obat
3. Ruang Obat - Lemari obat
- Meja

- Meja Periksa
- Kursi
- Lemari Alat
4. Ruang Periksa
- Meja instrumen
- Lemari Es
- Wastafel

- Poster-poster
5. Lain-lain
- Tempat sampah

Gresik, ………………………..
Penanggung Jawab Medik, Ketua Yayasan,

( ………………………………. ) ( ……………………………… )
 FORM.....

DAFTAR KETENAGAAN

Nama BP : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
NO JENIS TENAGA NAMA PENDIDIKAN KETERANGAN
1. Dr. Penanggung Jawab dr. S1 + PROFESI KEDOKTERAN
(merangkap pelaksana harian)
2. Tata Usaha :
1. Urusan Administrasi 1. DIPLOMA 3 HYPERKES
2. Urusan Keuangan 2. DIPLOMA 1 INFORMATIKA
3. Paramedis
1. Perawat 1a. DIPLOMA 3 AKPER
1b. DIPLOMA 3 AKPER
2. Bidan 2a. STRATA 1 AKBID
2b. DIPLOMA 3 AKBID
4. Tenaga Lain

Gresik, ………………………..
Penanggung Jawab Medik, Ketua Yayasan,

( ………………………………. ) ( ……………………………… )
 FORM.....

DAFTAR SARANA MEDIS

Nama BP : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
NO JENIS ALAT SATUAN JUMLAH KETERANGAN

Gresik, ………………………..
Penanggung Jawab Medik, Ketua Yayasan,

( ………………………………. ) ( ……………………………… )
 FORM.....

DAFTAR OBAT – OBATAN

Nama BP : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………

Jenis & Nama Obat

JUMLAH KETERANGAN
Antibiotik Sediaan
1 Amoxicillin Tab. 500mg
2 Cefadroxyl
3 Cloramphenicol Tab. 250mg
4 Cotrimoxazole Tab. 480mg
5 Ciprofloxacin Tab. 500mg
Antivirus Sediaan
1 Acyclovir
Analgesic Sediaan
1 Paracetamol Tab. 500mg
2 Antalgin
3 Asam Mefenamat
4 Piroxicam
5 Kalium Diclofenac
6 Ibuprofen
Asam urat Sediaan
1 Allopurinol
Jantung-Hipertensi Sediaan
1 Digoxin
2 Captopril Tab. 12,5mg
3 Losartan/Nifedipine
Diabetes Melitus Sediaan
1 Glibenclamid
2 Metformin
Saluran Napas Sediaan
1 Demacolin
2 Gliceril Guaiakolat Tab. 50mg
3 Dekstromethorpan
Hbr
4 Bromheksin Hcl
Alergi-Astma Sediaan
1 CTM
2 Dimenhydrinat
3 Donperidon
4 Salbutamol
5 Theophylin
6 Dexamethasone Tab. 5mg
 FORM.....
7 Prednisone Tab. 5mg
Jenis & Nama Obat
JUMLAH KETERANGAN
GIT Sediaan
1 Antasida
2 Ranitidin Tab. 150mg
3 Loperamid Hcl 10mg
4 Molagit® / Attagit®
(attapulgit & pectin)
5 Metronidazole
6 Oralit
Vitamin / Suplement Sediaan
1 Ferrous Sulphate
2 Vitamin C Tab. 25mg
3 Vitamin B Complex
Salep Sediaan
1 Miconazole
2 Gentamycin
3 Betamethasone
4 Kloramphenicol (salep
mata)
5 Topcort®
Syrup Sediaan
1 Novakid® (vit. syrup) Ml
2 Paracetamol Syrup Ml
3 Cotrimoxazole Syrup Ml
4 Inpepsa®(sucralfat Suspensi
500mg syrup) 100ml
5 Amoxicillin Syrup Syrup Kering
Kering
Injeksi Sediaan
1 Xillomidon Inj. IM
2 Delladryl Inj. IM
3 Neurotropic Inj. IM
4 Aquadest Inj. IM
5 Pehacaine/Lidocaine Inj. SC
6 Epinephrine Inj. IV
Obat tetes Sediaan
1 Erla® tetes mata
2 Erla® tetes telinga

Gresik, ………………………..
Penanggung Jawab Medik, Ketua Yayasan,

( ………………………………. ) ( ……………………………… )
 FORM.....
CHEKLIST PERSYARATAN IZIN
BALAI PENGOBATAN UMUM MADYA (12 JAM)

NAMA BP : ……………………………………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………………………………
NOMOR TLP. : ……………………………… AN. PEMOHON………………

NO. PERSYARATAN LKP BELUM LKP

1 Surat Permohonan bermaterai cukup
2 Foto Copy Akta Pendirian Yayasan/Badan Hukum
3 Surat Keterangan/Pengantar dari Puskesmas UPTD
Kecamatan
4 Surat Pernyataan tidak keberatan izin lingkungan tetangga
(bermaterai cukup Rp. 6000)
5 Denah Ruangan & Denah Lokasi/Peta Lokasi
6 Daftar Sarana Meubeler
7 Daftar Ketenagaan
8. Daftar Sarana Medis
9. Daftar Obat-obatan yang akan digunakan
10. Surat Keterangan Membina 2 Posyandu dan 1 Sekolah UKS
dari Yayasan di ketahui oleh Kepala Puskesmas setempat
11. Keterangan Bangunan
12. Data Dokter Penanggung Jawab & Pelaksana harian
a. Foto Copy SURAT IZIN PRAKTIK dan PERSETUJUAN
TEMPAT PRAKTIK di lokasi rencana BP
b. Surat Pernyataan kesanggupan sebagai Penanggung
Jawab merangkap Pelaksana harian (bermaterai Rp.
6.000,-)
c. Foto Copy SK pengangkatan sebagai PNS/TNI/ Karyawan
swasta/Selesai masa bakti bagi pasca PTT
d. Surat Pernyataan Izin atasan langsung sebagai dokter
Penanggung Jawab dan Pelakana Harian (bila bekerja di
Instansi Pemerintah/Swasta)
13 MAP PLASTIK PUTIH (TRANSPARAN)