FORMULIR PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL

Nomor Rekam Medis :

Nama Pasien :

Tanggal Lahir / Usia : / ( .................tahun )

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan

Alamat :

Ruangan :
(* Coret yang tidak perlu)

Jam mulai :

Tanggal :

Vital Sign Time

Nama Obat
No. Dosis
yang diberikan RR HR TD 5‘ 10’ 15’ 20’ 25’ 30’ 35’ 40’ 45’ 50’ 55’ 60’

Kesadaran :

Jam Selesai Operasi :

Perawat Dokter

(______________) (_____________________)