SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI KODE ETIK DAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir: Jenis Kelamin: P / L *)
No KTP :
Alamat KTP : (wajib diisi)
Alamat Domisili : (diisi bila domisili berbeda dengan alamat KTP)
No Telp/ HP :
No KTA IAI : (14 digit)

Dengan ini menyatakan:

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia dan
Peraturan Organisasi Profesi Ikatan Apoteker Indonesia.
2. Sata akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etika, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia dan
Peraturan Organisasi Profesi Ikatan Apoteker Indonesia dengan baik dan benar, dalam rangka
menjaga dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dimanapun saya
melaksanakan praktik apoteker saya.
Untuk melakukan praktik apoteker secara bertanggung jawab dan sungguh-sungguh dalam
bidang: (pilih salah satu)
Praktik Pengelola Sarana/ Prasarana Apotek sekaligus sebagai pemilik sarana (APA + PSA)
Praktik Pengelola Sarana/ Prasarana Apotek (APA)
Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek/ Klinik/ Puskesmas/ RS
Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintahan/ Industri Farmasi/ Industri Obat
Tradisional/ Industri Kosmetik/ Distributor
Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (Peneliti)

Nama Sarana :
Alamat Sarana :
No Telp Sarana:

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun. Apabila saya tidak memenuhi isi dari
Surat Pernyataan ini, saya sanggup untuk dikenakan sanksi yaitu pencabutan rekomendasi.

Sidoarjo, (tgl, bulan, tahun)

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp 10.000,-

(Nama Lengkap)

NB : *) Pilih / Lingkari Salah Satu