SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya sedang tidak memiliki anak yang berusia kurang dari 2
tahun/tidak sedang menyusui;*
2. Bersedia untuk tidak hamil sampai dengan batas waktu yang
ditentukan oleh STPN;*
3. Saya bersedia tinggal di asrama selama mengikuti pendidikan;
4. Saya sanggup mentaati seluruh peraturan yang berlaku bagi Taruna
di lingkungan Sekolah Tinggi Pertanahan Nasional.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
ada paksaan dari siapapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
(tempat), (Tanggal)
Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp10.000

(nama)
NIP. (nip)

* Untuk calon peserta wanita