SURAT PERNYATAAN MAHASISWA/I

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Nim :
Tempat/Tgl.Lahir :
Prodi :
No. Hp :
Alamat :

Orang Tua/Wali
Nama Lengkap :
No. KTP :
No. Hp :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya SANGGUP untuk mengikuti

Aturan Akademik dan Aturan Kemahasiswaan yang telah ditetapkan oleh Institut
Kesehatan Mitra Bunda (IKMB). Apabila saya tidak mematuhi aturan yang telah
ditetapkan oleh Institut Kesehatan Mitra Bunda (IKMB) atau Melanggar aturan yang
telah ditetapkan oleh Institut Kesehatan Mitra Bunda (IKMB), maka saya BERSEDIA
menerima sanksi apapun yang ditetapkan oleh Institut Kesehatan Mitra Bunda
(IKMB) dan Tidak akan menuntut Institut Kesehatan Mitra Bunda (IKMB)
terhadap sanksi yang diberikan. Demikian pernyataan ini saya susun sebenarnya
tanpa paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Batam,…..Agustus 2023

Orang Tua/Wali Mahasiswa/i Yang Membuat Pernyataan

Materei
Rp. 10.000

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)