Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Nomor KTP :
Agama :
Pendidikan :
Jurusan :
Alamat lengkap Domisili :
Alamat lengkap sesuai KTP :
Nomor Telp/HP :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
……Juli 2021
Yang Membuat Pernyataan,
Meterai Rp 10.000.00
…………………………….
*coret salah satu