Lampiran III : Pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi

Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Nomor : 7 TAHUN 2021
Tanggal : 30 JUNI 2021

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
NIK :
Pendidikan :
Jenis Formasi : Umum / Disabilitas
Jabatan yang dilamar :
Agama :
Alamat Domisili Saat Ini :
Alamat Sesuai KTP :
Alamat email yang aktif :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia Yang Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan
taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PPPK, Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik
Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

4. Tidak berkedudukan sebagai PPPK, Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis dan tidak
terlibat organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh pemerintah;

6. Memiliki dan memenuhi ketentuan kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan

formasi jabatan;

7. Sehat jasmani dan rohani (Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter
pada Rumah Sakit Pemerintah yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta
dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir). Khusus bagi pelamar
Disabilitas, dilampirkan Surat Keterangan Disabilitas dari dokter pada Rumah Sakit
Pemerintah (wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman
kelulusan akhir);
 2

8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau

sejenisnya (Surat Keterangan bebas narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah
yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir);

9. Bersedia mengabdi dan ditempatkan di seluruh Perangkat Daerah dan Unit Perangkat
Daerah serta seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang ditunjuk oleh
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta;

10. Bersedia menerima sanksi tidak boleh melamar pada penerimaan ASN untuk 1 (satu)
periode berikutnya apabila telah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi, kemudian
karena sesuatu serta lain hal mengajukan pengunduran diri setelah mendapat
persetujuan Nomor Induk PPPK;

11. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya selain di
telinga (khusus untuk wanita) kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau
adat; dan

12. Bersedia menerima sanksi digugurkan dan dibatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya
baik pada tahap Seleksi Kompetensi dan/atau Pemberkasan PPPK maupun
diberhentikan dari PPPK oleh Pemerintah Provinsi DKI Jakarta, apabila dikemudian
hari diketahui bahwa saya memberikan keterangan/data/dokumen yang tidak benar
atau tidak sesuai dengan persyaratan pada saat melamar dan/atau berlawanan
dengan surat pernyataan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan
sadar serta sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

..... ,…………… 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

(Nama Lengkap)