Lampiran V

Pengumuman Panselda
Tentang : Seleksi Penerimaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di
Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Subang Formasi Tahun 2023
Nomor : KP.02/01-PANSELDA KAB.SBG/2023
Tanggal : 19 September 2023

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua tahun) atau lebih;
2. Tidak menjadi pengurus parpol atau terlibat dalam politik praktis;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri, Prajurit Tenatara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik daerah);
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
6. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dari unit kerja penempatan dan dari
Pemerintah Kabupaten Subang dengan alasan apapun, sejak TMT PPPK;
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Subang, 2023

Yang membuat pernyataan,

E-MATERAI
10.000

(……………………………………….)