SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................................
Tempat/Tanggal : .....................................................................................
Lahir
Pendidikan : .....................................................................................
Agama : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
.....................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diterima

sebagai Pegawai Profesional Lainnya Pada RSUD Wonosari saya:

1. Bersedia menandatangani kontrak kerja

2. Sanggup memiliki izin kerja di RSUD Wonosari (bagi tenaga kesehatan).
3. Tidak sedang terikat kontrak kerja dengan pihak lain.
4. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan suatu tindak pidana kecuali telah lewat 5 Tahun setelah
dibebaskan dari hukuman pada saat melakukan pendaftaran.
5. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri
Sipil atau Pegawai Swasta.
6. Tidak berkedudukan sebagai calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri
Sipil, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia atau Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja.
7. Sanggup melaksanakan tugas selama minimal 1 tahun dan/atau sesuai
dengan kontrak kerja.
8. Sanggup berdomisili di wilayah Gunungkidul.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Wonosari,

Yang menyatakan,

Materai 6.000
(__________________)
 Wonosari, Oktober 2020

Hal : Lamaran Pekerjaan

Kepada
Yth : Tim Pengadaan Pegawai Profesional Lainya Pada RSUD Wonosari
Jl. Taman Bhakti No. 6 Wonosari
Kabupaten Gunungkidul

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Jabatan yang dilamar :
Alamat Rumah :
Nomor Telepon / HP :

Dengan ini mengajukan permohonan lamaran untuk menjadi ................. ( sesuai

jabatan ) dilingkungan RSUD Wonosari Kabupaten Gunungkidul.

Sebagai bahan pertimbangan berikut ini saya lampirkan :

- Surat Lamaran bermetari Rp6.000 ( enam ribu rupiah )

- Daftar Riwayat Hidup
- KTP Asli
- Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Surat Keterangan Sehat Rohani
- Surat pernyataan diatas materai Rp6.000 ( enam ribu rupiah )
- Ijazah berserta transkrip nilai asli ( ijazah yang diakui adalah yang sah
dikeluarkan dari Sekolah/Perguruan Tinggi Negeri atau dari Sekolah/Perguruan
Tinggi Swasta yang terakreditasi minimal B)
- Pasfoto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm
- Asli Surat Tanda Registrasi ( STR ) yang masih berlaku bagi tenaga kesehatan :
Dokter, Apoteker, Asisten Apoteker, Perawat, Penata Anestesi, Bidan,
Terapis Gigi dan Mulut, Teknisi Elektromedis, Perekam Medis,
Nutrisionis, Teknisi Transfusi Darah, Fisikawan Medik, Psikologi Klinis.
- Surat Pengalaman kerja.
- Sertifikat Asli sesuai dengan keahlian

Demikian surat lamaran ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

Materai Rp6.000,-

...............................
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

FOTO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Agama :
Jenis kelamin :
Status pernikahan :
Alamat :
Email :
Nomor HP :

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL :

N TAHUN LULUS SEKOLAH
O

PENGALAMAN KERJA :
N TAHUN BEKERJA TEMPAT BEKERJA
O

SERTIFIKAT PELATIHAN / WORKSHOP YANG PERNAH DIIKUTI

N TAHUN PELATIHAN/WORKSHOP YANG PERNAH DIMILIKI
O

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya serta menurut
keadaan yang sebenarnya.

Gunungkidul, Oktober 2020

Yang bersangkutan,
(.............................................. )