Contoh Surat Lamaran

........., ….. September 2018

Kepada Yth.
Ketua Panitia Seleksi Penerimaan CPNSD Kabupaten Mesuji
Di –
Mesuji

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................
Tempat/Tanggal Lahir : ................., ........................
Jenis kelamin : ...........................................
Pendidikan : .................................………..
Jabatan yang dilamar : ...........................................
Alamat Domisili : .....................................................................................
.....................................................................................

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Pemerintah Daerah Kabupaten Mesuji Tahun Anggaran
2018. Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Unggah Surat lamaran dan pernyataan bermaterai Rp. 6000,-. ditujukan kepada
Panitia Seleksi Daerah Kabupaten Mesuji dan ditandatangani dengan pena bertinta
hitam (asli).
2. Unggah Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan telah melakukan
Rekaman Kependudukan (asli)*.
3. Unggah Ijazah (asli).
4. Unggah Transkrip Nilai Ijazah (asli).
5. Unggah Pas photo berlatar belakang warna merah ukuran 3 x 4 (asli).
6. Unggah Bukti Akreditasi dan Sertifikat Pendidik/Sertifikat Profesi (bagi Formasi
umum), Keterangan Dokter (Disabilitas), dan Bukti Ujian Test (Tenaga Honorer K2)*.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka
saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada
seleksi CPNSD Pemerintah Kabupaten Mesuji Tahun Anggaran 2018. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
MATERAI 6000

ditandatangani
(Nama Lengkap.)

Catatan:

- *Dapat dipilih salah satu, sesuai dokumen yang dimiliki

- Sertifikat Pendidik bagi guru yang memiliki sertifikat pendidik
- Sertifikat Profesi bagi pelamar Jabatan Profesi
Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................
Tempat, Tanggal Lahir : .............., ............................
Nomor KTP/Identitas : ............................................
Pendidikan : Sarjana (................) Universitas ………….
Jabatan yang dilamar : .............................................
Jenis Kelamin : Pria/Wanita*
Agama : ..............................................
Alamat : ...............................................................................................
...............................................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit
TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah
setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir).
8. Tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga
kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (wanita)* dan tidak bertato /
bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya yang disebabkan oleh ketentuan
agama atau adat (pria)*.
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
10. Bersedia mengabdikan diri pada Pemerintah Kabupaten Mesuji selama 10 (sepuluh) Tahun
dan bersedia menerima konsekuensi dianggap mengundurkan diri sesuai Peraturan yang
berlaku apabila melanggar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNSD Pemerintah Kabupaten Mesuji. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.
..............., .... September 2018
Yang membuat pernyataan

MATERAI 6000
ditandatangani

(Nama Lengkap)

Catatan:

*Dapat dipilih salah satu, sesuai dengan jenis kelamin pelamar

SURAT LAMARAN DAN PERNYATAAN

DIJADIKAN SATU FILE *PDF