CHECKLIST PENGAJUAN REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER

RUMAH SAKIT – PUSKESMAS

Nama Apoteker :
Nama Sarana :
Alamat Sarana :
Status Pengajuan : Baru Perpanjangan (Her-Rekomendasi)
Posisi : Penanggung Jawab (APA/APJ) Apoteker Praktik (APING)
Kepemilikan : Milik Sendiri Mitra/ Investor perseorangan [] Mitra Non
Perseorangan

TGL
NO DOKUMEN ACC KETERANGAN
MASUK
1 Formulir Pengajuan Rekomendasi SIPA
KTP Atau Surat Keterangan Domisili*) *) Bila beda dengan KTP atau
2
(FC atau Scan) luar Sidoarjo dan sekitarnya
3 Ijazah Profesi Apoteker (FC atau Scan)
Pas Foto Berwarna, Latar Belakang Merah uk.
4 Fisik, bukan scan atau softcopy
2x3 dan 3x4 masing-masing 2 lembar
5 KTA IAI yang masih berlaku (FC atau scan)
Yang masih berlaku
6 Surat Keterangan Keanggotan Cabang SDA
7 STRA (FC atau scan)
Minimal > 6 (enam) bulan
Sertifikat Kompetensi Apoteker sebelum berakhir
8
(FC atau scan)
Surat Pernyataan Praktik Bertanggung Jawab Tanda tangan basah dan
9
(SP2B) dan Kepemilikan SIPA bermaterai cukup (Rp. 10.000);
Surat Pernyataan Mematuhi Kode Etik dan Dilengkapi scan seluruh SIPA
10 yang masih berlaku (bila ada)
Mempunyai Tempat Praktik
Surat Keterangan / Keputusan Pengangkatan
11
Pegawai dari Pimpinan
Surat Keterangan/ Keputusan Pengangkatan Khusus untuk Apoteker Praktik
12
Apoteker Praktik (APING) oleh APJ/APA (APING)
Khusus untuk Pergantian
13 Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab
Apoteker
Khusus untuk Pergantian
14 Surat Pengunduran Diri dari APJ yang lama
Apoteker
Khusus untuk pengajuan
15 Surat Rekomendasi Praktik sebelumnya perpanjangan Rekomendasi
(Her-Rekomendasi)
Tanda tangan dan stempel
16 Form ACC Korwil
basah dari KORWIL
Bila Sudah diterbitkan
17 FC SIPA Baru Dan disetor ke Korwil Atau
Sekretariat

PENGURUS CABANG IKATAN APOTEKER INDONESIA SIDOARJO