DAFTAR PERSYARATAN DAN PROSEDUR IZIN PENDIRIAN KLINIK

No URAIAN CEK
Mendirikan Klinik
Persyaratan

1 Surat permohonan
2 Surat permohonan kepada Kepala DPMPTSP Kab.Klaten bermaterai 6000
3 organisasi
4 FC IMB
5 Rekomendasi Perpanjangan izin mendirikan dari Kepala Dinas Kesehatan
6 Fotocopy KTP / Identitas lengkap
FC pendirian Badan Hukum atau Badan Usaha, kecuali untuk kepemilikan
7
perorangan
Salinan / fotocopy yang sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang
8 disahkan oleh notaris, atau bukti surat kontrak minimal untuk jangka waktu
5 (lima) tahun
Dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan, atau dokumen UKL-UPL untuk
9 Klinik rawat inap sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-undangan
yang berlaku
Profil Klinik yang meliputi pengorganisasian, lokasi, bengunan, prasarana,
10 ketenagaan, peralatan, kefirmasian, laboratorium, serta pelayanan yang
diberikan
11 FC IMB dari Pemerintah Daerah
12 FC Izin Gangguan (HO)
Operasional Klinik
1 Surat permohonan yang sudah diisi lengkap dilampiri dengan :
2 Surat permohonan kepada Kepala DPMPTSP Kab.Klaten bermaterai 6000
3 FC KTP / Identitas lengkap
4 FC Izin mendirikan
5 Rekomendasi Izin Operasional dari Kepala Dinas Kesehatan
FC pendirian Badan Hukum atau Badan Usaha, kecuali untuk kepemilikan
6
perorangan
Salinan / FC yang sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang
7 disahkan oleh notaris, atau bukti surat kontrak minimal untuk jangka waktu
5 tahun
FC dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan, atau dokumen UKL-UPL
8 untuk Klinik rawat inap sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-
undangan yang berlaku
9 FC profil
10 FC IMB
11 FC HO
12 Standar Operasional Prosedur
13 FC SIP dokter Penanggung Jawab
14 FC SIP dokter Pelaksana Harian
15 FC SIK Perawat
16 FC SIPB Bidan
17 FC SIPA Apoteker, SIKTTK / SIPTTK
 Untuk perubahan izin melampirkan :
Surat pernyataan penggantian nama dan / atau jenis badan usaha klinik
1
yang ditandatangani oleh pemilik
2 Perubahan Akta Notaris
3 Izin Operasional Klinik yang asli sebelum perubahan

1 Pemohon mengisi formulir permohonan Izin Klinik

Prosedur

2 Permohonan lengkap dan benar didaftar ke Front Office

3 Pemohon tidak lengkap dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi
Pemeriksaan lapangan oleh Tim Teknis Perizinan yang dituangkan dalam
4
BAP
Rapat Tim Teknis Perizinan untuk memutuskan akan merekomendasi atau
5
menolak permohonan
Bila Tim memutuskan untuk menyetujui maka SK diproses oleh Petugas
6
Back Office
Konsep SK disampaikan kepada Kasi & Kabid Perizinan kemudian
7
Sekretaris guna dimohonkan tanda tangan Ka DPMPTSP
8 Penandatanganan SK oleh Ka DPMPTSP
9 Setelah SK turun, penyerahan SK oleh Front Office
Pemohon diharuskan memeriksa SK yang diterima, jika SK sudah benar
10 Pemohon menandatangani buku agenda penyerahan SK, jika SK ada
kesalahan segera dikembalikan untuk diperbaiki

Alamat :
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Klaten (DPM-PTSP)
Jl. Pramuka No.4, Klaten 57411 Telp. (0272) 322118
Klinik Klaten
Desa Balak RT 1 RW 1 Kelurahan Balak Kecamatan Cawas Kabupaten Klaten
 DAFTAR PERSYARATAN DAN PROSEDUR IZIN PENDIRIAN APOTEK
NO URAIAN CEK
Surat permohonan yang telah diisi lengkap dilampiri:
Persyaratan

1 Surat permohonan kepada Kepala DPMPTSP Kab.Klaten bermaterai 6000

2 FC. KTP dan surat pernyataan tempat tinggal nyata
3 FC IMB
4 FC HO
5 FC NPWP
6 Peta lokasi dan Denah bangunan apotek (terperinci)
Surat izin atasan (bagi pemohon PNS, anggota ABRI dan karyawan instansi
7
pemerintah lainnya)
Surat keterangan yang menyatakan bahwa APA tidak bekerja tetap pada
8
perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi APA di Apotek lain
Surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran perundang-undangan di
9
bidang Obat
Surat kesehatan fisik dan mental dari RS Pemerintah untuk melaksanakan
10
tugas apoteker
Lolos butuh dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi (bagi pemohon yang
11
pindah dari Provinsi lain)
12 Kepustakaan Wajib Apotik (daftar)
FC Akta perjanjian kerjasama antara Apoteker Pengelola Apotek (APA)
13
Pemilik Sarana Apotek (PSA)
Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk AKTR hak milik /
14
sewa / kontak
Daftar Apoteker Pendamping / Tenaga Teknis Kefarmasian dengan
melampirkan SIPA Apoteker Pendamping / Surat Izin Kerja Tenaga Teknis
15
Keafarmasian (SIKTTK) atau Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian
(SIPTTK)
16 FC STRA, SIPA
17 Rekomendasi Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) yang asli
18 Daftar prasarana, sarana dan peralatan
Surat keterangan kualitas air bersih (hasil laboratorium) baik aspek biologis
19
maupun kimiawi, kecuali menggunakan PAM melampirkan Rekening Air

1 Pemohon mengisi formulir permohonan Izin Apotek

Prosedur

2 Permohonan lengkap dan benar didaftar ke Front Office

3 Pemohon tidak lengkap dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi
Pemeriksaan lapangan oleh Tim Teknis Perizinan yang dituangkan dalam
4
BAP
Rapat Tim Teknis Perizinan untuk memutuskan akan merekomendasi atau
5
menolak permohonan
Bila Tim memutuskan untuk menyetujui maka SK diproses oleh Petugas
6
Back Office
Konsep SK disampaikan kepada Kasi & Kabid Perizinan kemudian
7
Sekretaris guna dimohonkan tanda tangan Ka DPMPTSP
8 Penandatanganan SK oleh Ka DPMPTSP
9 Setelah SK turun, penyerahan SK oleh Front Office
Pemohon diharuskan memeriksa SK yang diterima, jika SK sudah benar
untuk diperbaiki Pemohon menandatangani buku agenda penyerahan SK,
10
jika SK ada kesalahan segera dikembalikan menandatangani buku agenda
penyerahan SK, jika SK ada kesalahan segera dikembalikan untuk diperbaiki