Djoti Atmodjo

2
 UU Nomor 44 Tahun 2009
tentang
Rumah Sakit

Pasal 40 :

Dalam upaya peningkatan mutu

pelayanan, Rumah Sakit wajib
dilakukan akreditasi secara berkala
minimal 3 (tiga) tahun sekali

Djoti - Atmodjo
Akreditasi Rumah Sakit yang selanjutnya
disebut Akreditasi adalah pengakuan
terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit,
setelah dilakukan penilaian bahwa Rumah
Sakit telah memenuhi Standar Akreditasi

4
 Pasal 2
Pengaturan Akreditasi bertujuan untuk:
a. meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit dan
melindungi keselamatan pasien Rumah Sakit;
b. meningkatkan perlindungan bagi masyarakat, sumber
daya manusia di Rumah Sakit dan Rumah Sakit sebagai
institusi;
c. mendukung program Pemerintah di bidang kesehatan;
dan
d. meningkatkan profesionalisme Rumah Sakit Indonesia di
mata Internasional.
5
 Pasal 2
Pengaturan Akreditasi bertujuan untuk:
a. meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit dan
melindungi keselamatan pasien Rumah Sakit;
b. meningkatkan perlindungan bagi masyarakat, sumber
daya manusia di Rumah Sakit dan Rumah Sakit sebagai
institusi;
c. mendukung program Pemerintah di bidang kesehatan;
dan
d. meningkatkan profesionalisme Rumah Sakit Indonesia di
mata Internasional.
6
Akreditasi
v Mutu
v Keselamatan

7
Akreditasi, mewujudkan
RS yang:
v baik
v aman

8
Akreditasi,
mewujudkan RS yang:
v baik
v aman
9
v baik
v aman

10
11
 Donabedian’s Quality Framework

Structure Process Outcome

Charateristic of What is done to the What happens to the

institution & provider patient patient

facilities, equipment, refers to all of the interactions changes in health

and between patients and providers, status, behavior,
human resources including diagnoses, treatments, knowledge,
preventive care, and patient satisfaction, and quality
education of life
12
 Donabedian’s Quality Framework

Structure Process Outcome

❁ SDM Asuhan/ Pengukuran

❁ Fasilitas pelayanan
pasien Standar
proses

13
 Donabedian’s Quality Framework

Structure Process Outcome

❁ SDM Asuhan/ Pengukuran

❁ Fasilitas pelayanan
pasien Standar
proses
v baik
v aman
14
 Donabedian’s Quality Framework

Structure Process Outcome

❁ SDM Asuhan/ Pengukuran

❁ Fasilitas pelayanan
pasien Standar
proses

15
16
 Donabedian’s Quality Framework

Structure Process Outcome

❁ SDM Asuhan/ Pengukuran

❁ Fasilitas pelayanan
pasien

17
Ukuran atau cara mengukur sehingga
menunjukkan suatu indikasi
Merupakan variabel yang digunakan untuk bisa
melihat perubahan
Indikator yang baik, sensitif dan spesifik

Djoti - Atmodjo
Spesifikasi dari indikator

v Tingkat kinerja atau keadaan yang dapat diterima

v Ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas,
berat, nilai atau mutu

Djoti - Atmodjo
UNIT KERJA : Instalasi Kamar Bedah

RUANG LINGKUP : Kamar bedah

NAMA INDIKATOR : Angka infeksi luka operasi

DASAR PEMIKIRAN : Operasi bersih yang memenuhi prosedur

standard tidak menimbulkan infeksi luka
operasi

DEFINISI INDIKATOR : Angka infeksi luka operasi pada pasien

pasca operasi bersih

KRITERIA :
Inklusi : Pasien operasi bersih, termasuk operasi cito

Eksklusi :

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien infeksi luka operasi bersih

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah seluruh pasien operasi bersih dalam

periode waktu yang sama dengan lama
perawatan post operatif sama dengan atau
lebih dari lima hari

STANDARD : 2%

KETERANGAN : -
20
Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat
tentang indikator tersebut namun tidak terbatas pada :
a) judul indikator;
b) definisi operasional;
c) tujuan dan dimensi mutu;
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator;
e) numerator, denominator, dan formula pengukuran;
f) metodologi pengumpulan data;
g) cakupan data;
h) frekuensi pengumpulan data;
i) frekuensi analisis data;
j) metodologi analisis data;
k) sumber data;
l) penanggung jawab pengumpul data; dan
m) publikasi data
21
PENGUMPULAN DATA

Ø Manual Sensus
harian

Ø Sistem
informasi

Ø Survei

Djoti Atmodjo 22
No. Besaran/Variabel 1 2 3 4 5 6 7 8
1. Jumlah kejadian infeksi 2
jarum infus
2. Jumlah pemasangan 10
infus
3. Jumlah pasien dengan
dekubitus
4. Jumlah pasien tirah
baring total
5. Jumlah infeksi luka
operasi
6. Jumlah operasi bersih

Infeksi jarum infus timbul dalam waktu 3 x 24 jam

Dekubitus terjadi dalam waktu 2 x 24 jam

Djoti - Atmodjo
No. Nama Pasien Datang Layani <5’ >5’
1. Tn. A 09.05 09.08 v
2. Ny. B 11.16 11.23 v
3. Nn. C 23.10 23.12 v

Jumlah

Response time gawat darurat < 5 menit

Djoti - Atmodjo
Masalah ?
Cause and Effect ( Fish Bone) Diagram

Lingkungan SDM Fasilitas

Masalah

Pelanggan Prosedur
• What changes • Obyective
are to be made • Questions/Predictions
• Next cycle • Plan to carry out cycle
(Who, what, where
and when)

ACT PLAN

STUDY DO
• Compare
analysis of data • Carry out plan
• Compare data to • Docoment
prediction problems and
• Summarise what observations
wass learned • Begin analysis
dr Luwi - PMKP 14 Jan 27
 Donabedian’s Quality Framework

Structure Process Outcome

❁ SDM Asuhan/ Pengukuran

❁ Fasilitas pelayanan
pasien

29
 Donabedian’s Quality Framework

Structure Process Outcome

❁ STAF Asuhan/ Pengukuran

MEDIS pelayanan
pasien

30
 Pasal 13 Ayat 3

Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di

Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan
standar profesi, standar pelayanan Rumah
Sakit, standar prosedur operasional yang
berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien
dan mengutamakan keselamatan pasien
STAF MEDIS YANG BAIK
v Kompeten
v Perilaku sesuai:
🦋 Kode Etik Kedokteran
🦋 Kode Etik Pegawai RS
🦋 Komitmen pada budaya keselamatan
v Patuh pada peraturan perundang-undangan:
Ø Memiliki STR
Ø Memiliki SIP
v Bekerja sesuai standar:
o Standar pelayanan kedokteran (PPK)
o Standar pelayanan RS
v Bekerja menggunakan hati nurani
32
 SDM STAF KLINIS

Structure Process Outcome

Mutu
Standar

Standar Profesi

Kompetensi

Kewenangan

TKRS 11.2
Djoti Atmodjo
PMKP 5.1
 1. PERILAKU
Evaluasi perilaku memuat:
a) evaluasi apakah seorang staf medis mengerti dan mendukung kode
etik dan disiplin profesi dan rumah sakit serta dilakukan identifikasi
perilaku yang dapat atau tidak dapat diterima maupun perilaku yang
mengganggu;
b) laporan tentang perilaku yang dianggap tidak dapat diterima atau
mengganggu;
c) mengumpulkan, analisis, serta menggunakan data dan informasi
berasal dari survei staf serta survei lainnya tentang budaya aman di
rumah sakit 34
 2. PENGEMBANGAN PROFESIONAL
Evaluasi meliputi:
a) Asuhan pasien
b) Pengetahuan medis, penerapan PPK
c) Practice-based learning
d) Kemampuan komunikasi
e) Profesionalisme
f) Praktik berbasis sistem, kepatuhan pada regulasi RS
g) Pengelolaan sumber daya, kendali mutu dan kendali biaya

35
 3. KINERJA KLINIS
Proses monitoring dan evaluasi berkelanjutan terkait
upaya mendukung budaya aman/keselamatan.

36
Kinerja klinis

v lama hari rawat (length of stay),

v frekuensi (jumlah pasien yang ditangani),
v angka kematian,
v pemeriksaan diagnostik,
v pemakaian darah,
v pemakaian obat-obat tertentu,
v angka ILO, dan lain sebagainya.

37
Standar TKRS 5
Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur,
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan diterapkan, serta
bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.

Elemen Penilaian TKRS 5

1. Rumah sakit mempunyai program peningkatan mutu prioritas dengan
memperhatikan butir a) sampai dengan f) yang ada di maksud dan tujuan. (lihat
juga PMKP 5) (R)
2. Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi dalam
proses penyusunan program peningkatan mutu, prioritas, monitoring
pelaksanaan, dan rencana perbaikan mutu. (lihat PMKP 4.2, 4.3, 4.4) (D,W)
3. Ada bukti riset klinis dan program pendidikan profesi kesehatan sebagai salah
satu program peningkatan mutu prioritas di rumah sakit pendidikan. (D,W)
4. Ada pengukuran pelaksanaan sasaran keselamatan pasien tercantum pada
program peningkatan mutu prioritas. (lihat PMKP 4.4) (D,W)
5. Ada bukti kajian dampak perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan dan juga
pada tingkatan departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan sumber daya yang
digunakan. (lihat juga PMKP 7) (D)
Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis yang akan dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas prioritas
tersebut.

Elemen Penilaian PMKP 5

1. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang/divisi
dalam memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis yang akan dievaluasi. (R)
2. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu
menggunakan indikator area klinis. (D,W)
3. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu
menggunakan indikator area manajemen. (D,W)
4. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu
menggunakan indikator sasaran keselamatan pasien. (D,W)
 pelayanan klinis prioritas

Memperhatikan hal-hal:
a) misi rumah sakit.
b) data-data permasalahan yang ada
c) terdapat sistem serta proses yang
memperlihatkan variasi penerapan dan hasil
yang paling banyak dampak dari perbaikan
d) dampak pada perbaikan sistem sehingga
efek perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah
sakit
e) riset klinis dan program pendidikan profesi
kesehatan merupakan prioritas untuk rumah
sakit pendidikan
40
 Indikator Mutu Unit Pelayanan

Indikator Mutu Yan Klinis Prioritas

Individual

41
 Indikator Mutu Unit Pelayanan

Indikator Mutu Yan Klinis Prioritas

Sumber Data

42
 pelayanan klinis prioritas

v
o
o
v
o
o
o
o
43
urgency, seriuosness, dan growth
skor skala 1-5
 INDIKATOR U S G JUMLAH
Pelayanan pasien stroke 3 3 4 10
Pelayanan pasien serangan
jantung 3 3 2 8
Pelayanan pasien hemodialisis 4 4 5 13
Pelayanan kegawatan
maternal 3 3 2 8
Pelayanan pasien bedah 5 5 5 15 1
Pelayanan kegawatan
anak/dewasa 2 3 4 9
Pelayanan gawat darurat di
IGD 5 5 14
Pelayanan kefarmasian 4 5 4 13

Pelayanan pasien bedah

 pelayanan klinis prioritas

v
v
v
v

46
Pemilihan indikator yang terkait dng area klinis meliputi :
1. asesmen pasien;
2. pelayanan laboratorium
3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
4. prosedur bedah;
5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC);
7. penggunaan anestesi dan sedasi;
8. penggunaan darah dan produk darah;
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan
pelaporan;
11. riset klinis.
dr Luwi - PMKP 14 Jan 47
AREA KLINIS
Asesmen
v Angka ketidak lengkapan asesmen awal dokter di
rawat jalan
v Angka ketidak lengkapan asesmen awal perawat di
rawat jalan
v Angka ketidak lengkapan asesmen awal dokter di
rawat inap
v Angka ketidak lengkapan asesmen awal perawat di
rawat inap
v Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen pra
anestesi
v Angka tidak dilaksanakannya asesmen ulang nyeri
v Angka tidak dilaksanakannya asesmen ulang pasien
risiko jatuh
48
AREA KLINIS
Pelayanan Laboratorium
v Angka keterlambatan pemeriksaan hasil
laboratorium rutin
v Angka keterlambatan pemeriksaan cito AGD untuk
ICU
v Angka pengulangan pengambilan sampel darah
v Angka kerusakan sampel darah
v Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis
v Kejadian identifikasi hasil laboratorium
v Kejadian kesalahan penyampaian hasil laboratorium

49
AREA KLINIS
Pelayanan Radiologi
v Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan
radiologi tanpa kontras
v Angka pengulangan pemeriksaan radiologi
v Angka penolakan ekspertis
v Kejadian kesalahan ekspertis

50
AREA KLINIS
Prosedur Bedah
v Angka penundaan operasi elektif
v Angka keterlambatan pelaksanaan operasi elektif
v Angka ketidak lengkapan surgical check list
v Angka ketidak lengkapan dokumen site marking
v Kejadian tidak dilaksanakannya penandaan lokasi
operasi pada operasi organ 2 sisi

51
AREA KLINIS
Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
v Angka pemberian antibiotika ganda
v Kejadian pemberian antibiotika > 1
v Kejadian pemberian antibiotika profilaksis menjadi
terapeutik
v Kejadian pemberian terapi polifarmasi
v Kejadian pemberian obat di luar formularium

52
AREA KLINIS
Medication error
v Kejadian kesalahan penyiapan obat rawat jalan
v Kejadian kesalahan penyiapan obat rawat inap
v Kejadian kesalahan penyiapan obat pada double
check
v Kejadian salah dosis dalam resep
v Kejadian kesalahan baca resep

53
AREA KLINIS
Penggunaan anestesi dan sedasi induksi
v Angka ketidak lengkapan asesmen pra anestesi
v Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen pra
anestesi
v Angka ketidak lengkapan monitoring status fisiologis
saat operasi atau pemulihan
v Kejadian tidak dilaksanakannya monitoring status
fisiologis pemberian sedasi
v Kejadian tidak dilaksanakannya monitoring status
fisiologis tindakan bedah tanpa anestesi umum

54
AREA KLINIS
Penggunaan darah dan produk darah
v Kejadian kesalahan penyedian darah
v Kejadiaan perbedaan golongan darah PMI dengan
crossmatch
v Kejadian tidak digunakannya darah yang diminta
v Angka keterlambatan penyediaan darah untuk
pasien SC (> 1 jam)

55
AREA KLINIS
Rekam medis
v Angka keterlambatan penyediaan rekam medis
rawat jalan
v Angka ketidak lengkapan rekam medis rawat inap
v Angka ketidak lengkapan ringkasan rawat jalan
v Angka ketidak lengkapan rekam medis
v Angka ketidak lengkapan ringkasan pulang
v Kejadian tidak adanya ringkasan pulang
v Kejadian tidak adanya ringkasan rawat jalan

56
AREA KLINIS
PPI
v Angka infeksi jarum infus
v Angka infeksi kateter
v Angka infeksi daerah operasi
v Angka infeksi pneumonia pada penggunaan
ventilator
v Kejadian didapatkannya biakan kuman dalam alat
yang telah disterilkan

57
Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :
a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting
untuk memenuhi kebutuhan pasien; (IAM 1)
b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan; (IAM 2)
c. manajemen risiko; (IAM 3)
d. manajemen penggunaan sumber daya; (IAM 4)
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; (IAM 5)
f. harapan dan kepuasan staf; (IAM 6)
g. demografi pasien dan diagnosis klinis; (IAM 7)
h. manajemen keuangan; (IAM 8)
i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf. (IAM 9)
dr Luwi - PMKP 14 Jan 58
AREA MANAJEMEN
PENGADAAN SEDIAAN FARMASI
v Kejadian kekosongan obat emergency di IGD
v Kejadian tidak tersedianya kebutuhan pasien ICU
v Kejadian tidak tersedianya obat emergency di kamar
operasi
v Kejadian tidak tersedianya alkes sesuai kebutuhan
pasien

59
AREA MANAJEMEN
PELAPORAN
v Kejadian keterlambatan RL
v Kejadian keterlambatan laporan obat narkotik

60
AREA MANAJEMEN
MANAJEMEN RISIKO
v Kejadian staf tertusuk benda tajam
v Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen ulang
pasien rawat inap dengan risiko jatuh
v Kejadian ketidak pahaman staf dalam proses
dekontaminasi bahan berbahaya

61
AREA MANAJEMEN
MANAJEMEN SUMBER DAYA
v Angka efektifitas penggunaan alat canggih
v Kejadian listrik padam > 7 detik di area kritis

KEPUASAN PASIEN
v Survei kepuasan pelayanan unit kerja
v Survei kepuasan asuhan dokter, perawat dan nakes
lainnya

KEPUASAN STAF
v Survei kepuasan staf RS

62
AREA MANAJEMEN
DEMOGRAFI
v Pola pendidikan pasien, termasuk yang buta huruf
v Pola bahasa yang digunakan pasien
v Pola kondisi pasien dengan hambatan fisik dalam
berkomunikasi
v Pola 10 diagnosis atau kondisi pasien terbanyak yang
dirawat

MANAJEMEN KEUANGAN
v Kejadian keterlambatan pengajuan klaim asuransi
atau BPJS
v Rasio keuangan
v Angka piutang yang tidak tertagih

63
AREA MANAJEMEN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG
DAPAT MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN
PASIEN, KELUARGA PASIEN DAN STAF
v Pola pemahaman staf dalam penangan bencana
v Pola pemahaman staf dalam melaksanakan cara cuci
tangan yang benar

64
PENGUKURAN KEPATUHAN
ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Sasaran I Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-
pasien operasi
Sasaran V Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Sasaran VI Pengurangan risiko pasien jatuh
PENGUKURAN PELAYANAN BEDAH
ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Sasaran I Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-
pasien operasi
Sasaran V Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Sasaran VI Pengurangan risiko pasien jatuh
PENGUKURAN PELAYANAN BEDAH
ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Sasaran I Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-
pasien operasi
Sasaran V Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Sasaran VI Pengurangan risiko pasien jatuh
PENGUKURAN PELAYANAN BEDAH
ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Sasaran I Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-
pasien operasi
Sasaran V Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Sasaran VI Pengurangan risiko pasien jatuh
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
IDENTIFIKASI PASIEN
v Survei pelaksanaan identifikasi sebelum pemberian obat
v Survei pelaksanaan identifikasi sebelum pengambilan
spesimen
v Kejadian ketidak lengkapan identitas pada gelang pasien
v Kejadian kesalahan identitas pada gelang pasien

PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF

v Kejadian ketidak lengkapan verifikasi the read back
process
v Survei pemahaman staf dalam komunikasi the read back
process
v Kejadian tidak dilaporkannya hasil nilai kritis

69
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
HIGH ALERT MEDICATION
v Kejadian kesalahan label pada obat LASA
v Kejadian tidak adanya label high alert pada obat
high alert di unit kerja (IGD, ICU, kamar operasi)

KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN

OPERASI
v Kejadian ketidak lengkapan formulir penandaan
lokasi operasi
v Angka ketidak lengkapan surgical safety check list

70
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
HAND HYGIENE
v Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum
pemeriksaan pasien oleh dokter
v Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum
pemeriksaan pasien oleh perawat/bidan

PASIEN RISIKO CEDERA KARENAJATUH

v Survei pemahaman pasien tentang risiko jatuh
v Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen ulang
pasien bedah dengan risiko jatuh
v Kejadian tidak terpasangnya gelang pada pasien
bedah dengan risiko jatuh
v Kejadian tidak terpasangnya bed rail pada pasien
bedah dengan risiko jatuh
71
 Indikator Mutu Unit Pelayanan

Indikator Mutu Yan Klinis Prioritas

Individual

72
 Pasal 36
Setiap Rumah Sakit harus menyelenggarakan
tata kelola Rumah Sakit dan tata kelola klinis
yang baik.

Djoti - Atmodjo
Tata kelola rumah sakit yang baik adalah
penerapan fungsi-fungsi manajemen rumah sakit
yang berdasarkan prinsip-prinsip tranparansi,
akuntabilitas, independensi dan responsibilitas,
kesetaraan dan kewajaran.
Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan
fungsi manajemen klinis yang meliputi
kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis,
risiko klinis berbasis bukti, peningkatan kinerja,
pengelolaan keluhan, mekanisme monitor hasil
pelayanan, pengembangan profesional, dan
akreditasi rumah sakit.

Djoti - Atmodjo
 Pasal 44

(1) Dokter atau dokter gigi dalam

menyelenggarakan praktik kedokteran wajib
mengikuti standar pelayanan kedokteran atau
kedokteran gigi.
(2) Standar pelayanan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dibedakan menurut jenis dan
strata sarana pelayanan kesehatan.
(3) Standar pelayanan untuk dokter atau dokter
gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
ayat (2) diatur dengan peraturan Menteri.
 Pasal 50

Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik

kedokteran mempunyai hak :
a. memperoleh perlindungan hukum sepanjang
melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional;
b. memberikan pelayanan medis menurut standar
profesi dan standar prosedur operasional;
c. memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari
pasien atau keluarganya; dan
d. menerima imbalan jasa
 Pasal 51
Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik
kedokteran mempunyai kewajiban :
a. memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional serta
kebutuhan medis pasien;
b. merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang
mempunyai keahlian dan kemampuan yang lebih baik,
apabila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau
pengobatan;
c. merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya bahkan
juga setelah pasien itu meninggal dunia;
d. melakukan pertolongan darurat atas dasar
perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain
yang bertugas dan mampu melakukannnya; dan
e. menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti
perkembangan ilmu kedokteran atau kedokteran gigi.
Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional
adalah :
Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik
berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi
 UU Praktik
Kedokteran

Pasal 44 Pasal 50 dan 51

Standar Pelayanan Standar Prosedur

Kedokteran Operasional

Djoti - Atmodjo
Standar Pelayanan Kedokteran disusun
secara sistematis dengan menggunakan
pilihan pendekatan :

§ Pengelolaan penyakit dalam kondisi tunggal,

yaitu tanpa penyakit lain atau komplikasi;
§ Pengelolaan berdasarkan kondisi.
Permenkes 1438 / 2010

Prinsip Dasar

Ø Standar Pelayanan Kedokteran meliputi

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
(PNPK) dan Standar Prosedur Operasional
(SPO)
Ø PNPK merupakan Standar Pelayanan
Kedokteran yang bersifat nasional dan
dibuat oleh organisasi profesi serta disahkan
oleh Menteri
v SPO disusun oleh staf medis pada fasilitas pelayanan
kesehatan yang dikoordinasi oleh Komite Medis dan
ditetapkan oleh Pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
v SPO harus selalu ditinjau kembali dan diperbaharui
sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun sekali sesuai
dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi kedokteran atau kedokteran gigi.
Standar PAP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan
yang seragam kepada pasien.

Elemen Penilaian PAP 1

1. Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit
pelayanan untuk bekerja sama memberikan proses asuhan
seragam dan mengacu pada peraturan perundang-
undangan yang berlaku. (R)
2. Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai butir
a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan PAP 1. (D,W)
Standar Prosedur Operasional
1) Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan wajib
memprakarsai penyusunan SPO sesuai dengan jenis dan
strata fasilitas pelayanan kesehatan yang dipimpinnya.
2) SPO harus dijadikan panduan bagi seluruh tenaga
kesehatan difasilitas pelayanan kesehatan dalam
melaksanakan pelayanan kesehatan.
3) SPO disusun dalam bentuk panduan praktis klinis
(clinical practice guidelines) yang dapat dilengkapi
dengan alur klinis (clinical pathway), algoritme,
protokol, prosedur atau standing order.
4) Panduan praktis klinis (PPK) harus memuat sekurang-
kurangnya mengenai pengertian, anamnesis, pemeriksaan
fisis, kriteria diagnosis, diagnosis banding, pemeriksaan
penunjang, terapi, edukasi, prognosis, dan kepustakaan
Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut:

a) akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan

oleh PPA yang kompeten tidak bergantung pada hari setiap
minggu atau waktunya setiap hari (“3-24-7”);
b) penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis
dan pemeriksaan diagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien
pada populasi yang sama;
c) pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh
pelayanan anestesi sama di semua unit pelayanan di rumah sakit;
d) pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama
menerima asuhan keperawatan yang setara di seluruh rumah sakit;
e) penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang
klinis antara lain metode asesmen IAR (Informasi, Analisis,
Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang, PPK, alur klinis
terintegrasi/clinical pathway, pedoman manajemen nyeri, dan
regulasi untuk berbagai tindakan antara lain water sealed drainage,
pemberian transfusi darah, biopsi ginjal, pungsi lumbal, dsb.
Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut:

a) akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan

oleh PPA yang kompeten tidak bergantung pada hari setiap
minggu atau waktunya setiap hari (“3-24-7”);
b) penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis
dan pemeriksaan diagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien
pada populasi yang sama;
c) pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh
pelayanan anestesi sama di semua unit pelayanan di rumah sakit;
d) pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama
menerima asuhan keperawatan yang setara di seluruh rumah sakit;
e) penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang
klinis antara lain metode asesmen IAR (Informasi, Analisis,
Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang, PPK, alur klinis
terintegrasi/clinical pathway, pedoman manajemen nyeri, dan
regulasi untuk berbagai tindakan antara lain water sealed drainage,
pemberian transfusi darah, biopsi ginjal, pungsi lumbal, dsb.
PENDEKATAN PENGELOLAAN PASIEN
• Penyakit
• Kondisi

Standar pelayanan :
P O
S
Panduan Praktik Klinis
• Definisi
• Anamnesis dapat dilengkapi
dengan
• Pemeriksaan fisis
• Kriteria diagnosis Alur klinis
• Diagnosis banding Algoritme
• Pemeriksaan penunjang Protokol
• Terapi Prosedur
• Edukasi Standing order
• Prognosis
• Kepustakaan
Djoti - Atmodjo
 CLINICAL PATHWAY
Indikasi : No. Rekam Medis : :
Nama pasien : Tanggal Masuk :
Jenis kelamin : ! Laki-laki ! Perempuan Rujukan : ! Ya ! Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : Appendisitis (Tanpa Komplikasi) DPJP :

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis Pemeriksaan dokter √ !
Penunjang diagnosis !
1. Laboratorium a. Darah Lengkap √ !
- Masa Perdarahan √ !
- Masa Pembekuan √ !
- Fungsi ginjal √ !
a. ureum
b. creatinin
- GDS √ !
2. Radiologi - Thorak Foto - Atas indikasi / > 40th!
- USG - Atas indikasi
- Appendicogram - Atas indikasi
- EKG - Atas indikasi / > 40 th
Konsultasi - Dokter Bedah Umum √ √ √ - DPJP
- Dokter Anestesi √ - Pemeriksaan Pre
Operatif
- Dokter Internis - Atas indikasi
- Dokter Lainnya
Edukasi 1. Penjelasan Diagnosis √
Rencana tindakan
Tata cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa, dll
Pengisian form 2. Rencana therapi √
- Lembar edukasi √ Ditanda-tangani keluarga atau
- Informen concern √ pasien, dokter, saksi
Tindakan medis dan Appendictomy
jadwal - Surat pengantar tindakan √
- jadwal rencana operasi
- golongan operasi
- jenis anestesi
- biaya
Prosedur administrasi - administrai + keuangan √
- pendaftaran ke kamar √ - Bagian keperawatan
operasi
Persiapan Operasi STANDING ORDER !
I Perawat - Persiapan puasa √ 6-12 jam
- Mencukur (rambut ) di sekitar Sesuai SOP
daerah operasi
- Pemasangan IV line √ Sesuai SOP
- Pemberian cairan (jenis) dan √ √ √ Sesuai DPJP
jumlah tetesan RL/6 jam/kolf
- Pemasangan Dower Cateter √ Sesuai SOP
- Memberi huknah clensing √ Sesuai SOP
- Pemberian obat pre operasi √ Sesuai SOP pemberian obat inj
- Antibiotik Didahului test alergi intrakulton
ceftriaxone 1 gr/cefotaxime 1 gr 0,1 cc
Apakah semua penyakit perlu CP?
• Tidak.
• Di RSU hanya 30% dirawat dengan CP,
selebihnya dirawat dengan usual care.
• CP hanya efektif dan efisien apabila
dilaksanakan untuk penyakit atau kondisi
kesehatan yang perjalanannya predictable,
khususnya bila memerlukan perawatan
multidisiplin.
Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinis,
alur klinis (clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau
prosedur, dan/atau standing order di prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis.

Elemen Penilaian PMKP 5.1

1. Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran
dengan panduan praktik klinis, alur klinis, atau protokol. (R)
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan perbaikan variasi dalam
lima fokus area pada pemberian pelayanan. (D,W)
3. Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit
medis pada panduan praktik klinis/alur klinis prioritas di
tingkat rumah sakit. (D,W)
Standar TKRS 11.2
Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan
praktik klinis yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan/atau protokol klinis dan/atau prosedur dan/atau standing order
sebagai panduan asuhan klinis yang akan dilakukan evaluasi.

Elemen Penilaian TKRS 11.2

1. Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok Staf Medis
(KSM) setiap tahun memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur atau
protokol klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria yang ada pada
maksud dan tujuan poin a) sampai dengan g) dan poin 1) dan 2). (R)
2. Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, alur klinis, atau
protokol dipilih sesuai dengan regulasi. (D,W)
3. Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur klinis, dan atau protokol
tersebut telah dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (D,W)
4. Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan monitoring dan
evaluasi penerapan panduan praktik klinis, alur, dan atau protokol
klinis sehingga berhasil menekan keberagaman proses dan hasil.
(D,W)
PENDEKATAN PENGELOLAAN PASIEN
• Penyakit
• Kondisi

Standar pelayanan :
P O
S
Panduan Praktik Klinis
• Definisi
• Anamnesis
• Pemeriksaan fisis
Pemeriksaan penunjang
• Kriteria diagnosis o
o Pemberian obat
• Diagnosis banding o LOS
• Pemeriksaan penunjang o Hasil (outcome)
o Komplikasi
• Terapi
• Edukasi
• Prognosis
• Kepustakaan
Djoti - Atmodjo
CLINICAL PATHWAY
v Hernia inguinalis/skrotalis
v Apendisitis akut
v Partus macet dengan SC
v FAM
v Mioma uteri
v Fraktur clavicula tertutup o Pemeriksaan penunjang
v Tonsilitis kronis dengan TE o Pemberian obat
o LOS
v Stroke non hemoragik
o Hasil (outcome)
v Kejang demam sederhana o Komplikasi

PROTOKOL
v Asma
v Stroke
v AMI
v Syok hipovolemik
95
Audit medis adalah upaya evaluasi secara
profesional terhadap mutu pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien
dengan menggunakan rekam medisnya
yang dilaksanakan oleh profesi medis.

96
Audit medis yang dilakukan oleh rumah sakit
adalah kegiatan evaluasi profesi secara sistemik
yang melibatkan mitra bestari (peer group) yang
terdiri dari kegiatan peer-review, surveillance
dan assessment terhadap pelayanan medis di
rumah sakit.
Dalam pengertian audit medis tersebut di atas,
rumah sakit, komite medik atau masing-masing
kelompok staf medis dapat menyelenggarakan
evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused
professional practice evaluation).
Audit medis dapat pula diselenggarakan dengan melakukan evaluasi
berkesinambungan (on-going professional practice evaluation), baik secara
perorangan maupun kelompok. Hal ini dapat dilakukan dengan beberapa cara,
antara lain dapat merupakan kegiatan yang berbentuk siklus sebagai upaya
perbaikan yang terus menerus sebagaimana tercantum di bawah ini:

Memilih topik

Menetapkankan
Menerapkan
standar
perbaikan

SUBKOMITE MUTU PROFESI

Membandingkan Mengamati
dengan standar praktik
a. Pemilihan topik yang akan dilakukan audit
b. Penetapan standar dan kriteria
c. Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit.
Misalnya selama 3 bulan tersebut ada 200 kasus maka 200 kasus
tersebut yang akan dilakukan audit.
d. Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan.
Data tentang kasus-kasus yang tidak memenuhi kriteria yang telah
ditetapkan dipisahkan dan dikumpulkan untuk di analisis. Misalnya dari
200 kasus ada 20 kasus yang tidak memenuhi kriteria atau standar
maka 20 kasus tersebut agar dipisahkan dan dikumpulkan.
e. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria.
v acceptable karena penyulit atau komplikasi yang tak diduga sebelumnya
(unforeseen).
v unacceptable, dan hal ini dikatakan sebagai “defisiensi”.
f. Menerapkan perbaikan.
g. Rencana re-audit.
101