PEMERINTAH KOTA BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Rumah Sakit No. 22 Ujungberung Kota bandung Kode Pos: 40612
Tlp. (022) 7811794 Fax. (022) 7809531 Web : rsudkotabandung.web.id

NO. REKAM MEDIS : Umur : Ruangan :

NAMA : Jenis Kelamin : Kelas :

FORMULIR PENILAIAN DERAJAT NYERI BERKELANJUTAN

TGL
SHIFT P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
JAM
10
9
8
7
6
SKOR

5
4
3
2
1
0

Therapi

tind. Kep

Nama

TTD

Keterangan : Wong Baker FACES Pain Scale VAS (Visual Analogue Scale)
Nilai 0 : Nyeri tidak dirasakan Nilai 0 : Tidak Nyeri
Nilai 1-2 : Nyeri dirasakan sedikit saja Nilai 1-2 : Nyeri ringan
Nilai 3-4 : Nyeri dirasakan hilang timbul Nilai 3-4 : Nyeri sedang
Nilai 5-6 : Nyeri dirasakan lebih banyak Nilai 5-6 : Nyeri berat
Nilai 7-8 : Nyeri dirasakan secara keseluruhan Nilai 7-8 : Nyeri sangat
Nilai 9-10 : Nyeri sekali dan pasien menangis Nilai 9-10 : Nyeri tak tertahankan

Keterangan
jika derajat nyeri > 4 hubungi DPJP untuk tatalaksana nyeri

Catatan asesmen meliputi : intensitas, penjalaran, karakter, faktor yang menstimulasi nyeri.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No. 22 Ujungberung Kota bandung Kode Pos: 40612
Tlp. (022) 7811794 Fax. (022) 7809531 Web : rsudkotabandung.web.id

NO. REKAM MEDIS : Umur : Ruanga :

NAMA: Jenis Kelami : Kelas :

ASESMEN ULANG FLACCS (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)

Cara penilaian ini digunakan pada pasien bayi berusia 28 hari - 1 tahun (>5) dan penurunan kesadaran tanpa
ventilator

Tgl
Lokasi Hasil Pemantauan
Skor P S M P S M P S M P S M
Wajah Tidak ada ekspresi yang khusus (seperti senyum) 0
Kadang meringis atau mengerutkan dahi 1
Menarik diri
Sering / terus menerus mengerutkan dahi 2
Rahang mengatup, dagu bergetar
Ekstremitas Posisi normal / rileks 0
Tidak tenang, gelisah, tegang 1
Menendang atau menarik kaki 2
Gerakan Berbaring tenang, posisi normal, bergerak mudah 0
Menggeliat-geliat, bolak-balik berpindah, tegang 1
Posisi tubuh meringkuk, kaku / spasme atau 2
menyentak
Menangis Tidak menangis 0
Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit 2
Kemampuan Senang, rileks 0
Ditenangkan Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, 1
atau berbicara, dapat dialihkan.
Sulit / tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, 2
sentuhan atau distraksi
TOTAL SCORE

NAMA DAN TANDA TANGAN

 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rumah Sakit No. 22 Ujungberung Kota bandung Kode Pos: 40612
Tlp. (022) 7811794 Fax. (022) 7809531 Web : rsudkotabandung.web.id

NO. REKAM MEDIS : Umur :

NAMA : Jenis Kelamin :

Behavioral Pain Scale (BPS) UNTUK PASIEN PENURUNAN KESADARAN > 5

Tgl
Observasi Hasil Pemantauan
Skor P S M P S M
Ekspresi Wajah
Tenang 1
Sebagian muka menegang (dahi mengerenyit) 2
Seluruh Muka Menegang (kelopak mata menutup) 3
Wajah Menyeringai 4
Pergerakan atau ekstremitas atas
Tenang 1
Menekuk sebagian didaerah siku 2
Menekuk total dengan disertai jari-jari mengepal 3
Menekuk total secara terus menerus 4
Toleransi terhadap ventilasi mekanik
Dapat mengikuti pola ventilasi 1
Batuk tetapi masih dapat mengikuti pola ventilasi 2
Melawan pola ventilasi 3
Pola ventilasi tidak ditoleransi 4
TOTAL SCORE

NAMA DAN TANDA TANGAN

* Nilai < 5 berarti pasien bebas nyeri

* Nilai > 5 Berarti pasien mengalami nyeri yang perlu diterapi
612
eb.id

Ruangan :
Kelas :

P S M P S M