ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal Masuk RS : 04-02-2014

Tanggal Pengkajian : 05-02-2014
Jam Masuk : 01.59
No. RM : 471569
Diagnosa Masuk : STEMI (syok kardiogenik)
IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. M
2. Umur : 69 Th
3. Alamat : Sirau Kemranjen BMS

Riwayat sakit sekarang

1. Keluhan utama/Masalah Utama : Sesak Nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pada tanggal 4 Februari 2014 pasien datang dengan
keluhan penurunan kesadaran sejak pukul 20.00 kemudian pasien dibawa oleh keluarga
ke IGD RSUD BANYUMAS pada pukul 22.30 keluhan menetap kemudian pukul 01.59
di pindah ke ruang HCU. Pada tanggal 5 februari 2014 dilakukan pengkajian dengan
hasil GCS: E2 V1 M5 , TD: 90/52 mmHg, N: 92X/menit, RR: 34 X/menit, S: 35’8 0C ,
MAP: 64, saturasi oksigen 100% keadaan umum pasien
gelisah.

Riwayat penyakit dahulu

1. Pernah dirawat : tidak
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : tidak
3. Riwayat alergi : tidak
4. Riwayat operasi : tidak

Riwayat penyakit keluarga : Tidak

Observasi dan pemeriksaan fisik
1. S : 35’8 N : 92 x/menit T : 90/52 mmHg RR : 34 x/menit
Kesadaran : somnolen
2. System pernafasan (breathing )
a. Obstruksi : tidak
b. Benda asing : tidak
c. Keluhan : sesak
d. Batuk : tidak produktif
e. Secret : tidak ada
f. Irama nafas : teratur
g. Jenis : kusmaul
h. Suara nafas : ronki
i. Alat bantu nafas : terpasang NRM dengan konsentrasi 10 lpm
j. WSD : tidak
k. Penggunaan Ventilator : tidak

3. System kardio Vaskuler (Blood)

a. Nadi karotis : teraba
Nadi periver : kuat
Keluhan nyeri dada : ya
 b. Irama jantung : ireguler
S1/S2 tunggal : ya
c. Suara Jantung : murmur
d. CRT : >2 detik
e. Akral : hangat
f. JVP : meningkat
g. CVP : 64 mmHg/mmH20
h. Interpretasi EKG

i. Obat jantung yang diberikan : ISDN 5mg 3x1 jam (18.00, 06.00, 12.00)
Dobutamin 5mg /kg bb/menit (17,5 mcg)
: Aspilet 1 tab 80gr jam (12)
: Asprazolam 0,5 mg jam (22)
: Simuastatin 10 mg jam (22)
4. Sistem persyarafan (brain)
a. GCS : E2 V1 M5
b. Reflek fisiologis : patella, triceps, biceps
c. Reflek patologis : kernig
d. Keluhan pusing : ya
e. Pupl : isokor diameter 2mm
f. Tanda PTIK : tidak
g. Curiga Fraktur Cervikal : tidak
h. Tekanan intra cranial :
i. Obat neurologi yang diberikan :

5. System perkemihan (bladder)

a. Kebersihan : bersih
b. Keluhan kencing :-
c. Produksi urine : 700-800 ml/hari
d. Intake cairan : ORAL : 1000cc/ hari
e. Parental : 1200cc/hari
f. Alat bantu kateter : ya
6. System pencernaan (bowel)
a. Mukosa mulut : kering, stomatitis
Tenggorokan : sakit menelan, kesulitan menelan,
b. Abdomen : tegang
Nyeri tekan : tidak
Luka operasi : tidak
c. Jejas Abdoment : tidak
d. Peristaltik : <5 x/menit
 e. BAB : 2x /hari
Konsistensi : cair
f. Diet : cair
g. Porsi makan : tidak selalu habis ,kadang disertai muntah

7. System musculoskeletal dan integument (bone)

a. Pergerakan sendi : terbatas
b. Kekuatan otot 5 5
5 5
c. Kelainan ekstrimitas : tidak
d. Kelainan tulang belakang : tidak
e. Fraktur : tidak
f. Traksi /spal gips : tidak
g. Kompartemen syndrome : tidak
h. Kulit : sianosis
i. Dekubitus : tidak ada
j. Luka : tidak ada

8. Sistem endoktrin
Hipoglikemia : 60 mg/dl
Hiperglikemia : tidak nilai

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Personal hygiene : Kotor
b. Kebutuhna tidur : tidak terpenuhi , 4 jam tidur
c. Nilai BMR :
d. Gangguan konsep diri : tidak terkaji

Pemeriksaan penunjang (laboratorium, Radiologi, USG)

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Lab
8 February Urine Acid 2,36 3.4-7.0 mg/dl
2014 HDL 25 36-56 mg/dl
LDL 50 52-100 mg/dl
Creatinine 12 25- UL
kinase
 1. Analisa data dan perumusan masalah keperawatan
Tanggal Data Patofisiologi Diagnosa
Keperawatan
DS: Pasien mengatakan Ketidakefektifan
sesak nafas Oklusi thrombus pola nafas
DO: Pasien terlihat sesak pada plak berhubungan
RR: 28X/menit aterosklerosis dengan
Pasien terpasang kanul O2 Hiperventilasi
3 lpm
Aliran darah
koroner menurun
secara mendadak

DS: Keluarga pasien Penurunan curah

mengatakan pernapasan jantung
cepat berhubungan
DO: Nyeri dada, Dispnea, dengan
akral dingin, kulit pucat, Perubahan
batuk ,peningkatan afterload
kecepatan frekuensi
pernapasan.
DS: Keluarga pasien Defisit perawatan
mengatakan bibir kotor. diri berhubungan
DS: Mukosa bibir kering dengan
dan kotor,rambut kotor. kelemahan

2. Daftar diagnose
No. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Hiperventilasi
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan afterload
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan Kelemahan

Diagnosa utama:
 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Hiperventilasi
 Rasional:
 Pasien mengalami distress pernafasan sehingga pasien perlu diberikan oksigen guna
untuk membantu atau memback-up kebutuhan oksigen agar saturasi oksigen tetap
berada dalam rentang yang diharapkan atau rentang normal yaitu 95 – 100 %.

3. Rencana Keperawatan
Nama klien: Dx.Medis: Ruang:
No. Dx. Kep. tanggal Tujuan dan kriteria evaluasi Intervensi
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Airway Management
pola nafas keperawatan selama 3x24 jam 1. Buka jalan nafas
berhubungan diharapkan pola nafas efektif menggunakan teknik chin lift
dengan dengan atau jaw trust bila perlu
gangguan Kriteria hasil: 2. Posisikan pasien untuk
perfusi jaringan Respiratory status: ventilasi memaksimalkan ventilasi
 Indikator IR ER 3. Identifikasi perlunya
· Respiratory 2 5 pemasangan alat jalan nafas
rate buatan
· Suara 4 5 4. Pasang mayo bila perlu
perkusi 5. Lakukan fisioterapi dada
· Penggunaan 2 5 bila perlu
otot tambahan 6. Auskultasi suara nafas
· Dispnea 7. Administrasi humidifier
saat beraktifitas 2 5 dan oksigen
· Dispnea 8. Monitor respirasi dan
saat istirahat 2 5 status O2
9. Posisikan untuk
mengurangi dispnea

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan airway
management dengan skala
1 : keluhan ekstrim
2 : keluhan berat
3 : keluhan sedang
4 : keluhan ringan
5 : tidak ada keluhan

4. Catatan keperawatan (dx. Keperawatan utama)

Nama klien: dx.medis: ruang:
No. dx. keperawatan Tindakan keperawatan respon pasien
1. Ketidakefektifan 1. Membuka jalan nafas menggunakan S: Pasien mengatakan
pola nafas teknik chin lift atau jaw trust bila perlu posisi nyaman
berhubungan dengan 2. Memposisikan pasien untuk O: Pasien tampak lebih
Hiperventilasi memaksimalkan ventilasi nyaman,saturasi Oksigen
3. Mengidentifikasi perlunya pemasangan 100%,RR: 30 x/menit
alat jalan nafas buatan
4. Mengauskultasi suara nafas
5. Mengisi air humidifier dan memonitor
oksigen
6. Memonitor respirasi dan status O2
7. Memposisikan Pasien untuk mengurangi
dispnea
2. Ketidakefektifan 1. Memposisikan pasien untuk S: Keluarga pasien
pola nafas memaksimalkan ventilasi mengatakan sura napas
berhubungan dengan 2. Mengidentifikasi perlunya pemasangan nggrok-grok
Hiperventilasi alat jalan nafas buatan O: Suara napas Roncki,
3. Mengauskultasi suara nafas RR: 32 x/menit, Saturasi
4. Memonitor respirasi dan status O2 oksigen 96 %.

3. Ketidakefektifan 1. Memposisikan pasien untuk S: -

pola nafas memaksimalkan ventilasi
 berhubungan dengan 2. Mengidentifikasi perlunya pemasangan O: RR :
Hiperventilasi alat jalan nafas buatan 28x/menit,saturasi
3. Mengauskultasi suara nafas Oksigen 99%
4. Memonitor respirasi dan status O2

5. Catatan perkembangan / SOAP (Diagnosa utama)

Hari/ Tgl/ jam
SOAP Paraf
dx. keperawatan
Ketidakefektifan pola S: keluarga pasien mengatakan pasien masih gelisah dan
nafas berhubungan pernapasan cepat.
dengan Hiperventilasi O: Frekuensi pernapasan 28 X/menit, pasien gelisah,
Saturasi oksigen 98 %, TD: 85/50, N: 76 x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
Indikator IR ER S
· Respiratory rate 2 5 4
· Suara perkusi 4 5 4
· Penggunaan otot tambahan 2 5 3
· Dispnea saat beraktifitas 2 5 3
· Dispnea saat istirahat 2 5 3
P: Lanjutkan intervensi
1. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
2. Auskultasi suara nafas
3. Administrasi humidifier dan oksigen
4. Monitor respirasi dan status O2
5. Posisikan untuk mengurangi dispnea