No urut

(sesuai
urutan jumlah
No
Pelayanan perwal)- Jenis Pelayanan Rawat Jalan pasien/
Urut MOHON tahun
TIDAK
DIUBAH

Poli Umum 1 Pendaftaran Pasien Baru (KIB + Map RM)

Pendaftaran Pasien Lama
2 Klinik Dokter Umum, Gigi, DOTS, Akupunktur, CST.

5 Konsultasi Psikologi
7 Klinik VCT
8 Konsultasi dan konseling obat

Poli spesialis
Mata 94 Ektropion
95 Ekstraksi Lithiasis Konjungtiva
96 Ekstraksi Packing Antiterior
97 Insisi Khalazion
98 Insisi Hordeolom
99 Jahitan luka kecil (palpebra)
100 Operasi sebelum entropion
101 Probing ductur nasolacrimalis
102 Test Anel
103 Test Fluorescin
104 Tono Metri
105 Refraksi
106 Slit lamp
107 Refraktometer
108 Irigasi bola mata
109 Efilasi
110 Ekstraksi Korpus alianum ekstra okuler
111 Hechting Konjungtiva
112 Biopsi Tumor Palpera
113 Estraksi Granuloma Konjungtiva
114 Ekstraksi Milium Palpebra
115 Tonopen
116 USG mata
117 Biometri
118 Tonometri Non Contact
119 Foto fundus
Paket Prosedur Besar Pada Mata Eksternal (ODS)
120
Paket Prosedur Sedang Pada Mata Eksternal (ODS)
121
Paket Prosedur Kecil Pada Mata Eksternal (ODS)
122
Paket Prosedur Besar Pada Segmen Anterior Mata
(ODS)
123
Paket Prosedur Sedang Pada Segmen Anterior Mata
(ODS)
124
Paket Prosedur Kecil Pada Segmen Anterior Mata
(ODS)
125
Paket Prosedur BesarPada Segmen Posterior Mata
(ODS)
126
 Paket Prosedur Kecil Pada Segmen Posterior Mata
(ODS)
127
128 Paket Prosedur Operasi Katarak (ODS)
Paket Prosedur Phokoagulasi dan krioterapi pada
retina (ODS)
129
130 Paket Prosedur Laser sedang Pada Mata (ODS)
131 Paket Prosedur Kecil Pada Ekstraokuler (ODS)
132 Prosedur Diagnostik dan Imaging pada Mata

THT 133 Audiometri

134 Antroskopi
135 Serumen Ekstraksi
136 Cauter Pharynx
137 Eksisi Granulasi .Kuret Telinga
138 Eksisi Keloid
139 Tampon Posterior
140 TamponAnterior
141 Ekstraksi Benda Asing THT Ringan
142 Ekstraksi Benda Asing THT Sedang
143 Ekstraksi Benda Asing THT Berat
144 Incisi Sub Peritonsilar Abces
145 Incisi Peritonsilar Abses
146 Incisi +kuretasi Perickaritis Telinga
147 Spooling Telinga
148 Myringotomi (Barancefefe)
149 Kalori Test
150 Tampon Hidung
151 Trakeostomi
152 Incisi Septal Abses
153 Tes Fungsi Tuba
154 Kauter luksasi Konka

Kulit dan kelamin 155 Elektrokauter Viral Warts

156 Elektrokauter Keratosis Soborok
157 Elektrokauter Klavus
158 Elektrokauter Granuloma pyogenc
159 Elektrokauter Anogenital warts
160 Elektrokauter Granuloma pyogenc
161 Elektrokauter milia
162 Elktrokauter molosum kontagiosum
163 Inj Kotrocosteroid Keloid Scar
164 Inj Korticosteroid Acne Keloid
165 Aplikasi TCA /pedofilin kondiloma
166 Aplikasi TCA Viral warts
167 Aplikasi TCA Moluskum
168 Aplikasi TCAAcne Scar
169 Debridement Pyoderma
170 Debridement Skin Ulcer
171 Ekstraksi acne vulgaris
172 Ekstraksi Milia
173 Acetowhite test Kondiloma
174 Bubur jaringan/apus sayat kulit kustaleprosi
175 Aspirasi kista
176 Biopsi Kulit & subkutan benign neoplasm
177 Biopsi Kulit & subkutan malignant neoplasm
 178 Chemical peeling acne
179 Chemical peeling Rejuvenation
180 Subsisi acne scar

Anak Vaksinasi
181 PPD Test
182 Umbilical cateter dokter spesialis
183 Umbilical cateter dokter umum
184 Umbilical cateter perawat
Pemasangan CPAP (Continuos Positive Airway
Pressure)
185
186 Test skrining perkembangan anak
187 Test evaluasi perkembangan anak

Obgyn 188 USG Transvaginal

189 USG Kandungan Uterus
190 Pemasangan/pengangkatan IUD oleh Dokter
191 Pemasangan/pengangkatan IUD oleh Bidan
192 Injeksi Depo/Cyclofem
193 Pap Smear /ApusVaginal (Serviks)
194 Pasang tampon/angkat tampon
195 Pasang/ganti Pesarium
196 Kontrol IUD
197 Pasang Implant
198 Angkat Implant

Saraf 233 Pemerikasaan Fungsi luhur MMSE

234 Pemerikasaan Fungsi luhur CDT
235 Pemerikasaan Fungsi luhur FAQ
236 Trial Making Test
237 Yesavage / NPI
238 TADIR
239 Suntikan Intramuskuler
240 Suntikan syaraf Periartikuler
241 Suntikan syaraf Inratartikular
242 Botox
243 Aspirasi Sinovial
Neuromuscular/musculoskeletal exercise Ringan
244
Neuromuscular/musculoskeletal exercise Sedang
245
Neuromuscular/musculoskeletal exercise Berat
246
247 Nylen barany / hallpike manouvre
248 Brandt-daroff exercise
249 Epley manouvre
250 Visual – vestibuler exercise
251 Gait exercise
Injeksi intra/peri articular korticosteroid sendi kecil
252
Injeksi intra/peri articular korticosteroid sendi besar
253
254 Injeksi sodium hyaluronat sendi kecil
255 Injeksi sodium hyaluronat sendi besar
256 Injeksi intra/peri /poli articular sendi kecil
257 Injeksi intra/peri /poli articular sendi besar
 Injeksi intra/peri /poli articular sendi campuran
258
259 Injeksi intra neuraltunnel/TTS
260 Injeksi intra neuraltunnel/CTS
261 Injeksi intra neuraltunnel para vertebra
262 Injeksi intra tendo vagina kecil
263 Injeksi intra tendo vagina besar
Injeksi deep intra mascular w/wo long lasting
korticostreoid
264
265 Injeksi trigger point of pain per titik
266 Injeksi paraspinal per titik
267 Tensilon test
268 Moca -INA
269 Testy feeding function/ test fungsi menelan
270 Bladder Training
271 Test Fungsi Penciuman
272 Test Fungsi Pengecap Rasa
273 EEG
274 Konsultasi EEG
275 Longterm EEG

Rehab medis 276 Robotik

277 Sensori integrasi
278 Kognitif
279 Persepsi
280 Motorik
281 Psikososial Management
282 Latihan Aktivitas
283 Produktivitas
284 Leisure
Terapi Latihan luas gerak sendi lutut dengan alat
CPM (5 jam sehari )
285
Paket chest terapi selama 3 hr berturut turut
(nebulizer +latihan ) belum termasuk obat
286
287 Kinesio taping A
288 Injeksi Musculoskeletal (Rehab Medis)
289 Laser B(>2 titik/scanning)
290 Vital stim
291 Foot and gait Analysis
292 Kinesio Taping B
293 Latihan Therapeutic kardiorespirasi
294 Latihan Therapeutic Neuromusculoskeletal
295 Latihan Bicara
296 latihan Bahasa
297 Latihan Suara
298 Latihan Irama
299 Latihan menelan
Tindakan Dokter Sp. KFR:
863 Assesment IKFR
864 Foot and Gait Analysis
865 Injeksi Musculoskeletal
866 Kinesio Taping A
867 Laser
868 Laser B (> 2 titik scanning)
869 Vital Stim
 870 Dry Needle (tanpa Alkes)
871 Ultra Sound ESWT
872 Prolotherapy
873 Uji Latih

Tindakan Fisioterapi:
874 IRR (Infra Red Radiation)
875 USD (Ultra Sound Diathermy)
876 SWD (Short Wave Diathermy)
877 MWD (Micro Wave Diathermy)
878 TENS (Trans Electrical Neurve Stimulation)
879 ES (Electrical Stimulation)
880 Kinesio Taping B
881 Latihan Pola Jalan Dengan Robotic
882 Latihan Therapeutic Kardiorespirasi
883 Latihan Therapeutic Neuromusculoskeletal
884 Paket Chest Therapy
885 Parrafin Bath
886 Tindakan Modalitas (CPM)
887 Traksi Lumbal/Cervical
888 Cold therapy
889 Play Therapy FT
890 Excercise Ringan RM (FT)
891 Excercise Sedang RM (FT)
892 Excercise Berat RM (FT)

Tindakan Terapi Okupasi:

893 Kognitif
894 Latihan Aktivitas
895 Leisure
896 Latihan Motorik
897 Neuro Muskular
898 Latihan Persepsi
899 Produktivitas
900 Psikososial Management
901 Sensori Intergrasi
902 Play Therapy OT
903 Hand Therapy
904 PBM dan JPT
905 Sensori Reedukasi

Tindakan Terapi Wicara:

906 Latihan Bahasa
907 Latihan Bicara
908 Latihan Irama
909 Latihan Suara
910 Latihan Menelan
911 Stimulasi oromotor
912 Play Therapy TW
913 Oral massage
914 Audio Verbal Therapy

MCU 300 MMPI

301 Pemeriksaan Fisik.
302 Analisa kesimpulan
 303 EKG
304 Buta warna
Surat keterangan pemeriksaan Narkoba ( diluar Test
Labortorium)
305

Psikiatri 306 Psikoterapi Psikoanalisa

307 Psikoterapi Kognitif
308 Psikoterapi Perilaku
309 Psikoterapi Supportif
310 Psikoterapi Kelompok
311 Konseling Perkawinan
312 Konseling keluarga
313 Konseling Individu
314 Psikometrik BPRS
315 PANSS
316 HARS/HADRS
317 MMPI II
318 MCMI-III/MACI/M-PACI
319 Rorschach
320 Surat Keterangan Kesehatan Jiwa

Bedah 199 Cabut Kuku

200 Pemasangan Mitella
201 Reposisi Tendon
202 Ransel Verban
322 Buka gips kecil
323 Buka gips sedang
324 Eksisi tumor jinak < 1 cm
325 Eksisi tumor jinak 1-12 cm
326 Eksisi tumor jinak > 12 cm
327 Incisi abses
328 Nekrotomi luka kecil 5-10 cm
329 Nekrotomi luka kecil 10-15 cm
330 Nekrotomi luka kecil >15 cm
331 Pasang slab kecil
332 Pasang slab sedang
333 Pasang slab besar
334 Pasang splint
335 Pasang protesa
336 Pasang gips ekstermitas atas
337 Pasang gips ekstermitas atas
338 Pasang ransel verban
339 Pasang traksi
340 Razor Plasty
343 Reposisi sendi (kecil, sedang, besar)
344 Reposisi dislokasi kecil
345 Reposisi dislokasi sedang

Akupunktur 351 Akupuntur Kesehatan

Akupuntur Paket (totok wajah,peeling,akupuntur
wajah, masker)
352
353 Akupuntur wajah tanpa perawatan
354 Tanam benang per 10 benang
355 Penambahan alat
356 Konsultasi dokter
Poli Gigi Pendaftaran Pasien Baru (KIB + Map RM)
Pendaftaran Pasien Lama
Konsultasi/pemeriksaan dokter umum/dokter gigi
pagi pkl. 08.00 - 14.00 WIB ( per kunjungan )
1052
Konsultasi/pemeriksaan dokter umum/dokter gigi
sore pkl. 14.00 - 20.00 WIB ( per kunjungan )
1053
Konsultasi/pemeriksaan dokter umum/dokter gigi
IGD pkl. 20.00 - 08.00 WIB ( per kunjungan )
1054
Konsultasi/pemeriksaan dokter spesialis/ dokter gigi
spesialis pagi pkl. 08.00 - 14.00 WIB ( per
kunjungan )
1055
Konsultasi/pemeriksaan dokter spesialis/dokter gigi
spesialis sore pkl. 14.00 - 20.00 WIB ( per
kunjungan )
1056
Konsultasi/pemeriksaan dokter spesialis/dokter gigi
spesialis IGD pkl. 20.00 - 08.00 WIB ( per kunjungan )
1057

Spesialis gigi 1116 Pencabutan gigi tetap dengan anastesi lokal

1117 Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi
1118 Penanggulangan dry soket
1119 Curet dry soket
1120 Kontrol post pencabutan gigi
1121 Pencabutan gigi dengan flap

1122 insisi abses dan drainage

1123 ekstraksi fragmen fraktur gigi dengan flap
1124 alveolektomi
1125 Operkulektomi
1126 extirpasi muccocele
1127 Vestibulektomi
1128 Apeks reseksi/apikoektomi
1129 Wiring
1130 odontectomy tingkat I
1131 odontectomy tingkat II
1132 odontectomy tingkat III
1133 kontrol
1134 ganti balutan
1135 reposisi dislokasi rahang
1136 lepas wiring/rahang
1137 pasang/ganti drain
1138 solux

1139 Skeling
1140 Skeling Profilaksis
1141 root planing
1142 root planing+anastesi
1143 desensitizing
1144 occlusal adjustment
1145 Night Guard/Bite Guard
1146 Splinting intrakoronal (wire+komposit)
1147 Splinting intrakoronal (wire+komposit)
1148 Splinting intrakoronal (fiber+komposit)
1149 Splinting intrakoronal (fiber+komposit)
1150 Splinting extrakoronal (wire+komposit)
1151 Splinting extrakoronal (wire+komposit)
1152 Splinting extrakoronal (fiber+komposit)
1153 Splinting extrakoronal (fiber+komposit)
OPERASI KECIL: Frenektomi,
Gingivektomi/Gingivoplasti, Depigmentasi
Gusi,Vestibuloplasti,Excision New Attachment
Procedure (ENAP), Bedah Hemiseksi,Bedah Flap
(osteotomi/osteoplasti, reposisi flap sederhana

1154
OPERASI SEDANG: Bedah Flap+bonegraft, Bedah
Flap+ membran,Gingivektomi/Gingivoplasti,
Vestibuloplasti, Depigmentasi Gusi, ENAP, Reposisi
flap komplek

1155
OPERASI BERAT: bedah Flap+bonegraft+membran
GTR/PRF/PRP, Reposisi flap komplek+membran GTR/
PRF/PRP

1156
Protesa periodontal dengan geligi tiruan 1 gigi
1157
1158 Protesa periodontal (satu gigi selanjutnya)
1159 Dental Implant
1160 Crown Implant (suprastruktur)
1161 buka jahitan/buka pack
1162 kontrol

1163 Tambalan Komposit 1 permukaan

1164 Tambalan Komposit lebih dari 1 permukaan
1165 Tambalan GIC 1 permukaan
1166 Tambalan GIC lebih dari 1 permukaan
1167 Ganti Obat
1168 direct/indirec pulp capping
1169 Devitalisasi
1170 Tambalan Sementara
1171 Trepanasi
1172 Pengisisan kamar pulpa

Tambalan komposit 1 permukaan post perawatan

1173
1174 Tambalan komposit post perawatan
1175 Penambahan pin
1176 Direct veneer Komposit
1177 Tambalan GIC 1 permukaan post perawatan
Tambalan GIC lebih dari 1 permukaan (per gigi)
1178
Tambalan resin modifikasi glass ionomer (RMGI)
1179
1180 Trepanasi
1181 Preparasi akses
1182 Pengisisan kamar pulpa (AM)
1183 Reaming/filling
1184 Ganti Obat
1185 Pengisian saluran
1186 Anestesi lokal pada tindakan konservasi
1187 One visit endodonti akar tunggal
1188 Bleaching intra coronal
1189 Bleaching extra coronal
Inlay/onlay/uplay logam *(tidak termasuk biaya
Laboratorium)
1190
Inlay/onlay/uplay composite *(tidak termasuk biaya
Laboratorium)
1191
1192 Cementing GI
1193 Cementing resin
1194 Dowel/pasak (cor)
1195 Dowel/pasak (siap pakai)
1196 Dowel/pasak (serat)
1197 Acrylic jacket
1198 Jacket metal porcelain
1199 Jacket all porcelain
1200 Crown & bridge cementing CB lepasan (GI)
1201 Crown & bridge cementing CB lepasan (resin)

1202 Pencabutan gigi anak dengan anestesi topikal

1203 Pencabutan gigi anak dengan anestesi lokal
1204 Trepanasi
1205 Reaming/filling (per saluran akar)
1206 Rotation of medication
1207 Direct/indirect pulp capping
1208 Devitalisasi
1209 Pengisian kamar pulpa
1210 One visit endodonti
1211 Tambalan komposit 1 permukaan
1212 Tambalan komposit lebih dari 1 permukaan
1213 Tambalan komposit post perawatan
1214 Tambalan GIC 1 permukaan
1215 Tambalan GIC lebih dari 1 permukaan
1216 Pembersihan plak
1217 Topical aplikasi fluor
1218 Fissure sealant (composite/flow)
1219 Fissure sealant (GIC)
1220 Space maintainer *tanpa biaya laboratorium
1221 Space regainer *tanpa biaya laboratorium
1222 Stainless Steel Crown (Fabricated crown)
1223 Kontrol (post perawatan)
1224 (Perawatan Endodonti) Reaming/filling
1225 (perawatan endodonti) rotation of medication
1226 (perawatan endodonti) pengisian saluran akar
1227 kuretase gingiva (gingival polip)
1228 (acrylic) pin screw
1229 (logam) full crown metal
1230 Incisi abses & drainase intra oral
Pembuatan gigi tiruan akrilik sebagian dengan 1 gigi
1231

Akrilik
1232 Geligi tiruan sebagian dengan 1 gigi
1233 Penambahan 1 gigi berikutnya
1234 Geligi tiruan penuh RA atau RB
1235 Geligi tiruan penuh RA dan RB
1236 Mahkota sementara
1237 Jaket akrilik
1238 Jaket akrilik+ backing logam
1239 Kontrol protesa
Porcelain
1240 Jacket metal porcelain
1241 Bridge metal porcelain
1242 Jacket all porcelain emax
1243 Jacket all porcelain Zirkonia
1244 Cementing crown & bridge (Cement Resin)
Metal Crown
1245 Full crown metal
1246 Bridge metal
1247 Cementing crown & bridge (Glass Ionomer)
Frame
1248 Geligi tiruan dengan 1 gigi
1249 Penambahan 1 gigi berikutnya
1250 Geligi tiruan penuh RA dan RB
1251 Geligi tiruan penuh RA atau RB
Valplast
1252 Prothesa sebagian dengan 1 gigi
1253 Penambahan 1 gigi
1254 Dowel/pasak
1255 Dowel/pasak siap pakai
1256 Dowel/pasak (pasak serat)
Reparasi Gigi Tiruan
1257 Relining full denture
1258 Rebasing
Reparasi patah/retak/lepas/penambahan clamer
1259
1260 Bongkar protesa tukang gigi
1261 Obturator
1262 Feeding plate
1263 Splint oklusal

1264 analisa/pencetakan
1265 alat ortodonti lepasan
1266 alat ortodonti lepasan RA dan RB
1267 kontrol/aktivir alat ortodonti lepasan
1268 reparasi alat ortodonti lepasan
1269 alat ortodonti cekat
1270 alat ortodonti cekat RA dan RB
1271 kontrol/aktivir alat ortodonti cekat
1272 penggantian band rusak/hilang
1273 penggantian tube rusak/hilang
1274 penggantian bracket rusak/hilang
1275 pemasangan bracket yang lepas
1276 intraoral elastics
1277 retainer
 rata-rata waktu
pelayanan/ pasien
(dalam menit)
 No urut (sesuai
urutan perwal)-
Pelayanan No Urut Jenis Pelayanan Rawat Jalan Alat 1
MOHON TIDAK
DIUBAH
Jumlah
Poli Umum 1 Pendaftaran Pasien Baru (KIB + Map RM)
Pendaftaran Pasien Lama
2 Klinik Dokter Umum, Gigi, DOTS, Akupunktur, CST.
5 Konsultasi Psikologi
7 Klinik VCT
8 Konsultasi dan konseling obat

Poli spesialis
Mata 94 Ektropion
95 Ekstraksi Lithiasis Konjungtiva
96 Ekstraksi Packing Antiterior
97 Insisi Khalazion
98 Insisi Hordeolom
99 Jahitan luka kecil (palpebra)
100 Operasi sebelum entropion
101 Probing ductur nasolacrimalis
102 Test Anel
103 Test Fluorescin
104 Tono Metri
105 Refraksi
106 Slit lamp
107 Refraktometer
108 Irigasi bola mata
109 Efilasi
110 Ekstraksi Korpus alianum ekstra okuler
111 Hechting Konjungtiva
112 Biopsi Tumor Palpera
113 Estraksi Granuloma Konjungtiva
114 Ekstraksi Milium Palpebra
115 Tonopen
116 USG mata
117 Biometri
118 Tonometri Non Contact
119 Foto fundus
120 Paket Prosedur Besar Pada Mata Eksternal (ODS)
121 Paket Prosedur Sedang Pada Mata Eksternal (ODS)
122 Paket Prosedur Kecil Pada Mata Eksternal (ODS)
Paket Prosedur Besar Pada Segmen Anterior Mata (ODS)
123
Paket Prosedur Sedang Pada Segmen Anterior Mata
(ODS)
124
Paket Prosedur Kecil Pada Segmen Anterior Mata (ODS)
125
Paket Prosedur BesarPada Segmen Posterior Mata (ODS)
126
Paket Prosedur Kecil Pada Segmen Posterior Mata (ODS)
127
128 Paket Prosedur Operasi Katarak (ODS)
Paket Prosedur Phokoagulasi dan krioterapi pada retina
(ODS)
129
130 Paket Prosedur Laser sedang Pada Mata (ODS)
131 Paket Prosedur Kecil Pada Ekstraokuler (ODS)
 132 Prosedur Diagnostik dan Imaging pada Mata

THT 133 Audiometri

134 Antroskopi
135 Serumen Ekstraksi
136 Cauter Pharynx
137 Eksisi Granulasi .Kuret Telinga
138 Eksisi Keloid
139 Tampon Posterior
140 TamponAnterior
141 Ekstraksi Benda Asing THT Ringan
142 Ekstraksi Benda Asing THT Sedang
143 Ekstraksi Benda Asing THT Berat
144 Incisi Sub Peritonsilar Abces
145 Incisi Peritonsilar Abses
146 Incisi +kuretasi Perickaritis Telinga
147 Spooling Telinga
148 Myringotomi (Barancefefe)
149 Kalori Test
150 Tampon Hidung
151 Trakeostomi
152 Incisi Septal Abses
153 Tes Fungsi Tuba
154 Kauter luksasi Konka

Kulit dan kelamin 155 Elektrokauter Viral Warts

156 Elektrokauter Keratosis Soborok
157 Elektrokauter Klavus
158 Elektrokauter Granuloma pyogenc
159 Elektrokauter Anogenital warts
160 Elektrokauter Granuloma pyogenc
161 Elektrokauter milia
162 Elktrokauter molosum kontagiosum
163 Inj Kotrocosteroid Keloid Scar
164 Inj Korticosteroid Acne Keloid
165 Aplikasi TCA /pedofilin kondiloma
166 Aplikasi TCA Viral warts
167 Aplikasi TCA Moluskum
168 Aplikasi TCAAcne Scar
169 Debridement Pyoderma
170 Debridement Skin Ulcer
171 Ekstraksi acne vulgaris
172 Ekstraksi Milia
173 Acetowhite test Kondiloma
174 Bubur jaringan/apus sayat kulit kustaleprosi
175 Aspirasi kista
176 Biopsi Kulit & subkutan benign neoplasm
177 Biopsi Kulit & subkutan malignant neoplasm
178 Chemical peeling acne
179 Chemical peeling Rejuvenation
180 Subsisi acne scar

Anak Vaksinasi
181 PPD Test
182 Umbilical cateter dokter spesialis
183 Umbilical cateter dokter umum
184 Umbilical cateter perawat
 Pemasangan CPAP (Continuos Positive Airway Pressure)
185
186 Test skrining perkembangan anak
187 Test evaluasi perkembangan anak

Obgyn 188 USG Transvaginal

189 USG Kandungan Uterus
190 Pemasangan/pengangkatan IUD oleh Dokter
191 Pemasangan/pengangkatan IUD oleh Bidan
192 Injeksi Depo/Cyclofem
193 Pap Smear /ApusVaginal (Serviks)
194 Pasang tampon/angkat tampon
195 Pasang/ganti Pesarium
196 Kontrol IUD
197 Pasang Implant
198 Angkat Implant

Saraf 233 Pemerikasaan Fungsi luhur MMSE

234 Pemerikasaan Fungsi luhur CDT
235 Pemerikasaan Fungsi luhur FAQ
236 Trial Making Test
237 Yesavage / NPI
238 TADIR
239 Suntikan Intramuskuler
240 Suntikan syaraf Periartikuler
241 Suntikan syaraf Inratartikular
242 Botox
243 Aspirasi Sinovial
244 Neuromuscular/musculoskeletal exercise Ringan
Neuromuscular/musculoskeletal exercise Sedang
245
246 Neuromuscular/musculoskeletal exercise Berat
247 Nylen barany / hallpike manouvre
248 Brandt-daroff exercise
249 Epley manouvre
250 Visual – vestibuler exercise
251 Gait exercise
Injeksi intra/peri articular korticosteroid sendi kecil
252
Injeksi intra/peri articular korticosteroid sendi besar
253
254 Injeksi sodium hyaluronat sendi kecil
255 Injeksi sodium hyaluronat sendi besar
256 Injeksi intra/peri /poli articular sendi kecil
257 Injeksi intra/peri /poli articular sendi besar
258 Injeksi intra/peri /poli articular sendi campuran
259 Injeksi intra neuraltunnel/TTS
260 Injeksi intra neuraltunnel/CTS
261 Injeksi intra neuraltunnel para vertebra
262 Injeksi intra tendo vagina kecil
263 Injeksi intra tendo vagina besar
Injeksi deep intra mascular w/wo long lasting
korticostreoid
264
265 Injeksi trigger point of pain per titik
266 Injeksi paraspinal per titik
267 Tensilon test
268 Moca -INA
 269 Testy feeding function/ test fungsi menelan
270 Bladder Training
271 Test Fungsi Penciuman
272 Test Fungsi Pengecap Rasa
273 EEG
274 Konsultasi EEG
275 Longterm EEG

Rehab medis 276 Robotik

277 Sensori integrasi
278 Kognitif
279 Persepsi
280 Motorik
281 Psikososial Management
282 Latihan Aktivitas
283 Produktivitas
284 Leisure
Terapi Latihan luas gerak sendi lutut dengan alat CPM (5
jam sehari )
285
Paket chest terapi selama 3 hr berturut turut (nebulizer
+latihan ) belum termasuk obat
286
287 Kinesio taping A
288 Injeksi Musculoskeletal (Rehab Medis)
289 Laser B(>2 titik/scanning)
290 Vital stim
291 Foot and gait Analysis
292 Kinesio Taping B
293 Latihan Therapeutic kardiorespirasi
294 Latihan Therapeutic Neuromusculoskeletal
295 Latihan Bicara
296 latihan Bahasa
297 Latihan Suara
298 Latihan Irama
299 Latihan menelan
Tindakan Dokter Sp. KFR:
863 Assesment IKFR
864 Foot and Gait Analysis
865 Injeksi Musculoskeletal
866 Kinesio Taping A
867 Laser
868 Laser B (> 2 titik scanning)
869 Vital Stim
870 Dry Needle (tanpa Alkes)
871 Ultra Sound ESWT
872 Prolotherapy
873 Uji Latih

Tindakan Fisioterapi:
874 IRR (Infra Red Radiation)
875 USD (Ultra Sound Diathermy)
876 SWD (Short Wave Diathermy)
877 MWD (Micro Wave Diathermy)
878 TENS (Trans Electrical Neurve Stimulation)
879 ES (Electrical Stimulation)
880 Kinesio Taping B
881 Latihan Pola Jalan Dengan Robotic
882 Latihan Therapeutic Kardiorespirasi
 883 Latihan Therapeutic Neuromusculoskeletal
884 Paket Chest Therapy
885 Parrafin Bath
886 Tindakan Modalitas (CPM)
887 Traksi Lumbal/Cervical
888 Cold therapy
889 Play Therapy FT
890 Excercise Ringan RM (FT)
891 Excercise Sedang RM (FT)
892 Excercise Berat RM (FT)

Tindakan Terapi Okupasi:

893 Kognitif
894 Latihan Aktivitas
895 Leisure
896 Latihan Motorik
897 Neuro Muskular
898 Latihan Persepsi
899 Produktivitas
900 Psikososial Management
901 Sensori Intergrasi
902 Play Therapy OT
903 Hand Therapy
904 PBM dan JPT
905 Sensori Reedukasi

Tindakan Terapi Wicara:

906 Latihan Bahasa
907 Latihan Bicara
908 Latihan Irama
909 Latihan Suara
910 Latihan Menelan
911 Stimulasi oromotor
912 Play Therapy TW
913 Oral massage
914 Audio Verbal Therapy

MCU 300 MMPI

301 Pemeriksaan Fisik.
302 Analisa kesimpulan
303 EKG
304 Buta warna
Surat keterangan pemeriksaan Narkoba ( diluar Test
Labortorium)
305

Psikiatri 306 Psikoterapi Psikoanalisa

307 Psikoterapi Kognitif
308 Psikoterapi Perilaku
309 Psikoterapi Supportif
310 Psikoterapi Kelompok
311 Konseling Perkawinan
312 Konseling keluarga
313 Konseling Individu
314 Psikometrik BPRS
315 PANSS
316 HARS/HADRS
317 MMPI II
 318 MCMI-III/MACI/M-PACI
319 Rorschach
320 Surat Keterangan Kesehatan Jiwa

Bedah 199 Cabut Kuku

200 Pemasangan Mitella
201 Reposisi Tendon
202 Ransel Verban
322 Buka gips kecil
323 Buka gips sedang
324 Eksisi tumor jinak < 1 cm
325 Eksisi tumor jinak 1-12 cm
326 Eksisi tumor jinak > 12 cm
327 Incisi abses
328 Nekrotomi luka kecil 5-10 cm
329 Nekrotomi luka kecil 10-15 cm
330 Nekrotomi luka kecil >15 cm
331 Pasang slab kecil
332 Pasang slab sedang
333 Pasang slab besar
334 Pasang splint
335 Pasang protesa
336 Pasang gips ekstermitas atas
337 Pasang gips ekstermitas atas
338 Pasang ransel verban
339 Pasang traksi
340 Razor Plasty
343 Reposisi sendi (kecil, sedang, besar)
344 Reposisi dislokasi kecil
345 Reposisi dislokasi sedang

Akupunktur 351 Akupuntur Kesehatan

Akupuntur Paket (totok wajah,peeling,akupuntur wajah,
masker)
352
353 Akupuntur wajah tanpa perawatan
354 Tanam benang per 10 benang
355 Penambahan alat
356 Konsultasi dokter

Poli Gigi Pendaftaran Pasien Baru (KIB + Map RM)

Pendaftaran Pasien Lama
Konsultasi/pemeriksaan dokter umum/dokter gigi pagi
pkl. 08.00 - 14.00 WIB ( per kunjungan )
1052
Konsultasi/pemeriksaan dokter umum/dokter gigi sore
pkl. 14.00 - 20.00 WIB ( per kunjungan )
1053
Konsultasi/pemeriksaan dokter umum/dokter gigi IGD
pkl. 20.00 - 08.00 WIB ( per kunjungan )
1054
Konsultasi/pemeriksaan dokter spesialis/ dokter gigi
spesialis pagi pkl. 08.00 - 14.00 WIB ( per kunjungan )
1055
Konsultasi/pemeriksaan dokter spesialis/dokter gigi
spesialis sore pkl. 14.00 - 20.00 WIB ( per kunjungan )
1056
Konsultasi/pemeriksaan dokter spesialis/dokter gigi
spesialis IGD pkl. 20.00 - 08.00 WIB ( per kunjungan )
1057
Spesialis gigi 1116 Pencabutan gigi tetap dengan anastesi lokal
1117 Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi
1118 Penanggulangan dry soket
1119 Curet dry soket
1120 Kontrol post pencabutan gigi
1121 Pencabutan gigi dengan flap

1122 insisi abses dan drainage

1123 ekstraksi fragmen fraktur gigi dengan flap
1124 alveolektomi
1125 Operkulektomi
1126 extirpasi muccocele
1127 Vestibulektomi
1128 Apeks reseksi/apikoektomi
1129 Wiring
1130 odontectomy tingkat I
1131 odontectomy tingkat II
1132 odontectomy tingkat III
1133 kontrol
1134 ganti balutan
1135 reposisi dislokasi rahang
1136 lepas wiring/rahang
1137 pasang/ganti drain
1138 solux

1139 Skeling
1140 Skeling Profilaksis
1141 root planing
1142 root planing+anastesi
1143 desensitizing
1144 occlusal adjustment
1145 Night Guard/Bite Guard
1146 Splinting intrakoronal (wire+komposit)
1147 Splinting intrakoronal (wire+komposit)
1148 Splinting intrakoronal (fiber+komposit)
1149 Splinting intrakoronal (fiber+komposit)
1150 Splinting extrakoronal (wire+komposit)
1151 Splinting extrakoronal (wire+komposit)
1152 Splinting extrakoronal (fiber+komposit)
1153 Splinting extrakoronal (fiber+komposit)
OPERASI KECIL: Frenektomi, Gingivektomi/Gingivoplasti,
Depigmentasi Gusi,Vestibuloplasti,Excision New
Attachment Procedure (ENAP), Bedah Hemiseksi,Bedah
Flap (osteotomi/osteoplasti, reposisi flap sederhana

1154
OPERASI SEDANG: Bedah Flap+bonegraft, Bedah Flap+
membran,Gingivektomi/Gingivoplasti, Vestibuloplasti,
Depigmentasi Gusi, ENAP, Reposisi flap komplek

1155
OPERASI BERAT: bedah Flap+bonegraft+membran
GTR/PRF/PRP, Reposisi flap komplek+membran GTR/
PRF/PRP
1156
1157 Protesa periodontal dengan geligi tiruan 1 gigi
1158 Protesa periodontal (satu gigi selanjutnya)
1159 Dental Implant
1160 Crown Implant (suprastruktur)
1161 buka jahitan/buka pack
1162 kontrol

1163 Tambalan Komposit 1 permukaan

1164 Tambalan Komposit lebih dari 1 permukaan
1165 Tambalan GIC 1 permukaan
1166 Tambalan GIC lebih dari 1 permukaan
1167 Ganti Obat
1168 direct/indirec pulp capping
1169 Devitalisasi
1170 Tambalan Sementara
1171 Trepanasi
1172 Pengisisan kamar pulpa

1173 Tambalan komposit 1 permukaan post perawatan

1174 Tambalan komposit post perawatan
1175 Penambahan pin
1176 Direct veneer Komposit
1177 Tambalan GIC 1 permukaan post perawatan
1178 Tambalan GIC lebih dari 1 permukaan (per gigi)
1179 Tambalan resin modifikasi glass ionomer (RMGI)
1180 Trepanasi
1181 Preparasi akses
1182 Pengisisan kamar pulpa (AM)
1183 Reaming/filling
1184 Ganti Obat
1185 Pengisian saluran
1186 Anestesi lokal pada tindakan konservasi
1187 One visit endodonti akar tunggal
1188 Bleaching intra coronal
1189 Bleaching extra coronal
Inlay/onlay/uplay logam *(tidak termasuk biaya
Laboratorium)
1190
Inlay/onlay/uplay composite *(tidak termasuk biaya
Laboratorium)
1191
1192 Cementing GI
1193 Cementing resin
1194 Dowel/pasak (cor)
1195 Dowel/pasak (siap pakai)
1196 Dowel/pasak (serat)
1197 Acrylic jacket
1198 Jacket metal porcelain
1199 Jacket all porcelain
1200 Crown & bridge cementing CB lepasan (GI)
1201 Crown & bridge cementing CB lepasan (resin)

1202 Pencabutan gigi anak dengan anestesi topikal

1203 Pencabutan gigi anak dengan anestesi lokal
1204 Trepanasi
1205 Reaming/filling (per saluran akar)
1206 Rotation of medication
1207 Direct/indirect pulp capping
1208 Devitalisasi
1209 Pengisian kamar pulpa
1210 One visit endodonti
1211 Tambalan komposit 1 permukaan
1212 Tambalan komposit lebih dari 1 permukaan
1213 Tambalan komposit post perawatan
1214 Tambalan GIC 1 permukaan
1215 Tambalan GIC lebih dari 1 permukaan
1216 Pembersihan plak
1217 Topical aplikasi fluor
1218 Fissure sealant (composite/flow)
1219 Fissure sealant (GIC)
1220 Space maintainer *tanpa biaya laboratorium
1221 Space regainer *tanpa biaya laboratorium
1222 Stainless Steel Crown (Fabricated crown)
1223 Kontrol (post perawatan)
1224 (Perawatan Endodonti) Reaming/filling
1225 (perawatan endodonti) rotation of medication
1226 (perawatan endodonti) pengisian saluran akar
1227 kuretase gingiva (gingival polip)
1228 (acrylic) pin screw
1229 (logam) full crown metal
1230 Incisi abses & drainase intra oral
Pembuatan gigi tiruan akrilik sebagian dengan 1 gigi
1231

Akrilik
1232 Geligi tiruan sebagian dengan 1 gigi
1233 Penambahan 1 gigi berikutnya
1234 Geligi tiruan penuh RA atau RB
1235 Geligi tiruan penuh RA dan RB
1236 Mahkota sementara
1237 Jaket akrilik
1238 Jaket akrilik+ backing logam
1239 Kontrol protesa
Porcelain
1240 Jacket metal porcelain
1241 Bridge metal porcelain
1242 Jacket all porcelain emax
1243 Jacket all porcelain Zirkonia
1244 Cementing crown & bridge (Cement Resin)
Metal Crown
1245 Full crown metal
1246 Bridge metal
1247 Cementing crown & bridge (Glass Ionomer)
Frame
1248 Geligi tiruan dengan 1 gigi
1249 Penambahan 1 gigi berikutnya
1250 Geligi tiruan penuh RA dan RB
1251 Geligi tiruan penuh RA atau RB
Valplast
1252 Prothesa sebagian dengan 1 gigi
1253 Penambahan 1 gigi
1254 Dowel/pasak
1255 Dowel/pasak siap pakai
1256 Dowel/pasak (pasak serat)
Reparasi Gigi Tiruan
1257 Relining full denture
1258 Rebasing
1259 Reparasi patah/retak/lepas/penambahan clamer
1260 Bongkar protesa tukang gigi
1261 Obturator
1262 Feeding plate
1263 Splint oklusal

1264 analisa/pencetakan
1265 alat ortodonti lepasan
1266 alat ortodonti lepasan RA dan RB
1267 kontrol/aktivir alat ortodonti lepasan
1268 reparasi alat ortodonti lepasan
1269 alat ortodonti cekat
1270 alat ortodonti cekat RA dan RB
1271 kontrol/aktivir alat ortodonti cekat
1272 penggantian band rusak/hilang
1273 penggantian tube rusak/hilang
1274 penggantian bracket rusak/hilang
1275 pemasangan bracket yang lepas
1276 intraoral elastics
1277 retainer
Alat 2

Jumlah
 No urut (sesuai
urutan perwal)-
Pelayanan No Urut MOHON TIDAK
DIUBAH

Poli Umum 1

2
5
7
8

Poli spesialis
Mata 94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
 124
125
126
127
128

129
130
131
132

THT 133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154

Kulit dan kelamin 155

156
157
158
159
160
161
162
163
 164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180

Anak
181
182
183
184
185
186
187

Obgyn 188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198

Saraf 233
234
235
236
237
 238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263

264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275

Rehab medis 276

277
278
279
280
281
282
283
284

285

286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299

863
864
865
866
867
868
869
870
871
872
873

874
875
876
877
878
879
880
881
 882
883
884
885
886
887
888
889
890
891
892

893
894
895
896
897
898
899
900
901
902
903
904
905

906
907
908
909
910
911
912
913
914

MCU 300
301
302
303
304
 305

Psikiatri 306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320

Bedah 199
200
201
202
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
343
344
 345

Akupunktur 351

352
353
354
355
356

Poli Gigi

1052

1053

1054

1055

1056

1057

Spesialis gigi 1116

1117
1118
1119
1120
1121

1122
1123
1124
1125
1126
1127
1128
1129
1130
1131
1132
1133
1134
1135
1136
1137
1138

1139
1140
1141
1142
1143
1144
1145
1146
1147
1148
1149
1150
1151
1152
1153

1154

1155

1156
1157
1158
1159
1160
1161
1162

1163
1164
1165
1166
1167
1168
1169
1170
1171
1172

1173
1174
1175
1176
1177
1178
1179
1180
1181
1182
1183
1184
1185
1186
1187
1188
1189

1190

1191
1192
1193
1194
1195
1196
1197
1198
1199
1200
1201

1202
1203
1204
1205
1206
1207
1208
1209
1210
1211
1212
1213
1214
1215
1216
1217
1218
1219
1220
1221
1222
1223
1224
1225
1226
1227
1228
1229
1230
1231

1232
1233
1234
1235
1236
1237
1238
1239

1240
1241
1242
1243
1244

1245
1246
1247

1248
1249
1250
1251

1252
1253
1254
1255
1256

1257
1258
1259
1260
1261
1262
1263

1264
1265
1266
1267
1268
1269
1270
1271
1272
1273
1274
1275
1276
1277
 Jenis Pelayanan Rawat Jalan BHMP 1 (Tuliskan namanya)

nama Jumlah
Pendaftaran Pasien Baru (KIB + Map RM)
Pendaftaran Pasien Lama
Klinik Dokter Umum, Gigi, DOTS, Akupunktur, CST.
Konsultasi Psikologi
Klinik VCT
Konsultasi dan konseling obat

Ektropion
Ekstraksi Lithiasis Konjungtiva
Ekstraksi Packing Antiterior
Insisi Khalazion
Insisi Hordeolom
Jahitan luka kecil (palpebra)
Operasi sebelum entropion
Probing ductur nasolacrimalis
Test Anel
Test Fluorescin
Tono Metri
Refraksi
Slit lamp
Refraktometer
Irigasi bola mata
Efilasi
Ekstraksi Korpus alianum ekstra okuler
Hechting Konjungtiva
Biopsi Tumor Palpera
Estraksi Granuloma Konjungtiva
Ekstraksi Milium Palpebra
Tonopen
USG mata
Biometri
Tonometri Non Contact
Foto fundus
Paket Prosedur Besar Pada Mata Eksternal (ODS)
Paket Prosedur Sedang Pada Mata Eksternal (ODS)
Paket Prosedur Kecil Pada Mata Eksternal (ODS)
Paket Prosedur Besar Pada Segmen Anterior Mata (ODS)
Paket Prosedur Sedang Pada Segmen Anterior Mata (ODS)

Paket Prosedur Kecil Pada Segmen Anterior Mata (ODS)

Paket Prosedur BesarPada Segmen Posterior Mata (ODS)
Paket Prosedur Kecil Pada Segmen Posterior Mata (ODS)
Paket Prosedur Operasi Katarak (ODS)
Paket Prosedur Phokoagulasi dan krioterapi pada retina (ODS)

Paket Prosedur Laser sedang Pada Mata (ODS)

Paket Prosedur Kecil Pada Ekstraokuler (ODS)
Prosedur Diagnostik dan Imaging pada Mata

Audiometri
Antroskopi
Serumen Ekstraksi
Cauter Pharynx
Eksisi Granulasi .Kuret Telinga
Eksisi Keloid
Tampon Posterior
TamponAnterior
Ekstraksi Benda Asing THT Ringan
Ekstraksi Benda Asing THT Sedang
Ekstraksi Benda Asing THT Berat
Incisi Sub Peritonsilar Abces
Incisi Peritonsilar Abses
Incisi +kuretasi Perickaritis Telinga
Spooling Telinga
Myringotomi (Barancefefe)
Kalori Test
Tampon Hidung
Trakeostomi
Incisi Septal Abses
Tes Fungsi Tuba
Kauter luksasi Konka

Elektrokauter Viral Warts

Elektrokauter Keratosis Soborok
Elektrokauter Klavus
Elektrokauter Granuloma pyogenc
Elektrokauter Anogenital warts
Elektrokauter Granuloma pyogenc
Elektrokauter milia
Elktrokauter molosum kontagiosum
Inj Kotrocosteroid Keloid Scar
Inj Korticosteroid Acne Keloid
Aplikasi TCA /pedofilin kondiloma
Aplikasi TCA Viral warts
Aplikasi TCA Moluskum
Aplikasi TCAAcne Scar
Debridement Pyoderma
Debridement Skin Ulcer
Ekstraksi acne vulgaris
Ekstraksi Milia
Acetowhite test Kondiloma
Bubur jaringan/apus sayat kulit kustaleprosi
Aspirasi kista
Biopsi Kulit & subkutan benign neoplasm
Biopsi Kulit & subkutan malignant neoplasm
Chemical peeling acne
Chemical peeling Rejuvenation
Subsisi acne scar

Vaksinasi
PPD Test
Umbilical cateter dokter spesialis
Umbilical cateter dokter umum
Umbilical cateter perawat
Pemasangan CPAP (Continuos Positive Airway Pressure)
Test skrining perkembangan anak
Test evaluasi perkembangan anak

USG Transvaginal
USG Kandungan Uterus
Pemasangan/pengangkatan IUD oleh Dokter
Pemasangan/pengangkatan IUD oleh Bidan
Injeksi Depo/Cyclofem
Pap Smear /ApusVaginal (Serviks)
Pasang tampon/angkat tampon
Pasang/ganti Pesarium
Kontrol IUD
Pasang Implant
Angkat Implant

Pemerikasaan Fungsi luhur MMSE

Pemerikasaan Fungsi luhur CDT
Pemerikasaan Fungsi luhur FAQ
Trial Making Test
Yesavage / NPI
TADIR
Suntikan Intramuskuler
Suntikan syaraf Periartikuler
Suntikan syaraf Inratartikular
Botox
Aspirasi Sinovial
Neuromuscular/musculoskeletal exercise Ringan
Neuromuscular/musculoskeletal exercise Sedang
Neuromuscular/musculoskeletal exercise Berat
Nylen barany / hallpike manouvre
Brandt-daroff exercise
Epley manouvre
Visual – vestibuler exercise
Gait exercise
Injeksi intra/peri articular korticosteroid sendi kecil
Injeksi intra/peri articular korticosteroid sendi besar
Injeksi sodium hyaluronat sendi kecil
Injeksi sodium hyaluronat sendi besar
Injeksi intra/peri /poli articular sendi kecil
Injeksi intra/peri /poli articular sendi besar
Injeksi intra/peri /poli articular sendi campuran
Injeksi intra neuraltunnel/TTS
Injeksi intra neuraltunnel/CTS
Injeksi intra neuraltunnel para vertebra
Injeksi intra tendo vagina kecil
Injeksi intra tendo vagina besar
Injeksi deep intra mascular w/wo long lasting korticostreoid

Injeksi trigger point of pain per titik

Injeksi paraspinal per titik
Tensilon test
Moca -INA
Testy feeding function/ test fungsi menelan
Bladder Training
Test Fungsi Penciuman
Test Fungsi Pengecap Rasa
EEG
Konsultasi EEG
Longterm EEG

Robotik
Sensori integrasi
Kognitif
Persepsi
Motorik
Psikososial Management
Latihan Aktivitas
Produktivitas
Leisure
Terapi Latihan luas gerak sendi lutut dengan alat CPM (5 jam
sehari )
Paket chest terapi selama 3 hr berturut turut (nebulizer
+latihan ) belum termasuk obat
Kinesio taping A
Injeksi Musculoskeletal (Rehab Medis)
Laser B(>2 titik/scanning)
Vital stim
Foot and gait Analysis
Kinesio Taping B
Latihan Therapeutic kardiorespirasi
Latihan Therapeutic Neuromusculoskeletal
Latihan Bicara
latihan Bahasa
Latihan Suara
Latihan Irama
Latihan menelan
Tindakan Dokter Sp. KFR:
Assesment IKFR
Foot and Gait Analysis
Injeksi Musculoskeletal
Kinesio Taping A
Laser
Laser B (> 2 titik scanning)
Vital Stim
Dry Needle (tanpa Alkes)
Ultra Sound ESWT
Prolotherapy
Uji Latih

Tindakan Fisioterapi:
IRR (Infra Red Radiation)
USD (Ultra Sound Diathermy)
SWD (Short Wave Diathermy)
MWD (Micro Wave Diathermy)
TENS (Trans Electrical Neurve Stimulation)
ES (Electrical Stimulation)
Kinesio Taping B
Latihan Pola Jalan Dengan Robotic
Latihan Therapeutic Kardiorespirasi
Latihan Therapeutic Neuromusculoskeletal
Paket Chest Therapy
Parrafin Bath
Tindakan Modalitas (CPM)
Traksi Lumbal/Cervical
Cold therapy
Play Therapy FT
Excercise Ringan RM (FT)
Excercise Sedang RM (FT)
Excercise Berat RM (FT)

Tindakan Terapi Okupasi:

Kognitif
Latihan Aktivitas
Leisure
Latihan Motorik
Neuro Muskular
Latihan Persepsi
Produktivitas
Psikososial Management
Sensori Intergrasi
Play Therapy OT
Hand Therapy
PBM dan JPT
Sensori Reedukasi

Tindakan Terapi Wicara:

Latihan Bahasa
Latihan Bicara
Latihan Irama
Latihan Suara
Latihan Menelan
Stimulasi oromotor
Play Therapy TW
Oral massage
Audio Verbal Therapy

MMPI
Pemeriksaan Fisik.
Analisa kesimpulan
EKG
Buta warna
Surat keterangan pemeriksaan Narkoba ( diluar Test
Labortorium)

Psikoterapi Psikoanalisa
Psikoterapi Kognitif
Psikoterapi Perilaku
Psikoterapi Supportif
Psikoterapi Kelompok
Konseling Perkawinan
Konseling keluarga
Konseling Individu
Psikometrik BPRS
PANSS
HARS/HADRS
MMPI II
MCMI-III/MACI/M-PACI
Rorschach
Surat Keterangan Kesehatan Jiwa

Cabut Kuku
Pemasangan Mitella
Reposisi Tendon
Ransel Verban
Buka gips kecil
Buka gips sedang
Eksisi tumor jinak < 1 cm
Eksisi tumor jinak 1-12 cm
Eksisi tumor jinak > 12 cm
Incisi abses
Nekrotomi luka kecil 5-10 cm
Nekrotomi luka kecil 10-15 cm
Nekrotomi luka kecil >15 cm
Pasang slab kecil
Pasang slab sedang
Pasang slab besar
Pasang splint
Pasang protesa
Pasang gips ekstermitas atas
Pasang gips ekstermitas atas
Pasang ransel verban
Pasang traksi
Razor Plasty
Reposisi sendi (kecil, sedang, besar)
Reposisi dislokasi kecil
Reposisi dislokasi sedang

Akupuntur Kesehatan
Akupuntur Paket (totok wajah,peeling,akupuntur wajah,
masker)
Akupuntur wajah tanpa perawatan
Tanam benang per 10 benang
Penambahan alat
Konsultasi dokter

Pendaftaran Pasien Baru (KIB + Map RM)

Pendaftaran Pasien Lama
Konsultasi/pemeriksaan dokter umum/dokter gigi pagi pkl.
08.00 - 14.00 WIB ( per kunjungan )
Konsultasi/pemeriksaan dokter umum/dokter gigi sore pkl.
14.00 - 20.00 WIB ( per kunjungan )
Konsultasi/pemeriksaan dokter umum/dokter gigi IGD pkl.
20.00 - 08.00 WIB ( per kunjungan )
Konsultasi/pemeriksaan dokter spesialis/ dokter gigi spesialis
pagi pkl. 08.00 - 14.00 WIB ( per kunjungan )
Konsultasi/pemeriksaan dokter spesialis/dokter gigi spesialis
sore pkl. 14.00 - 20.00 WIB ( per kunjungan )
Konsultasi/pemeriksaan dokter spesialis/dokter gigi spesialis
IGD pkl. 20.00 - 08.00 WIB ( per kunjungan )

Pencabutan gigi tetap dengan anastesi lokal

Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi
Penanggulangan dry soket
Curet dry soket
Kontrol post pencabutan gigi
Pencabutan gigi dengan flap

insisi abses dan drainage

ekstraksi fragmen fraktur gigi dengan flap
alveolektomi
Operkulektomi
extirpasi muccocele
Vestibulektomi
Apeks reseksi/apikoektomi
Wiring
odontectomy tingkat I
odontectomy tingkat II
odontectomy tingkat III
kontrol
ganti balutan
reposisi dislokasi rahang
lepas wiring/rahang
pasang/ganti drain
solux

Skeling
Skeling Profilaksis
root planing
root planing+anastesi
desensitizing
occlusal adjustment
Night Guard/Bite Guard
Splinting intrakoronal (wire+komposit)
Splinting intrakoronal (wire+komposit)
Splinting intrakoronal (fiber+komposit)
Splinting intrakoronal (fiber+komposit)
Splinting extrakoronal (wire+komposit)
Splinting extrakoronal (wire+komposit)
Splinting extrakoronal (fiber+komposit)
Splinting extrakoronal (fiber+komposit)
OPERASI KECIL: Frenektomi, Gingivektomi/Gingivoplasti,
Depigmentasi Gusi,Vestibuloplasti,Excision New Attachment
Procedure (ENAP), Bedah Hemiseksi,Bedah Flap
(osteotomi/osteoplasti, reposisi flap sederhana

OPERASI SEDANG: Bedah Flap+bonegraft, Bedah Flap+

membran,Gingivektomi/Gingivoplasti, Vestibuloplasti,
Depigmentasi Gusi, ENAP, Reposisi flap komplek

OPERASI BERAT: bedah Flap+bonegraft+membran

GTR/PRF/PRP, Reposisi flap komplek+membran GTR/ PRF/PRP

Protesa periodontal dengan geligi tiruan 1 gigi

Protesa periodontal (satu gigi selanjutnya)
Dental Implant
Crown Implant (suprastruktur)
buka jahitan/buka pack
kontrol

Tambalan Komposit 1 permukaan

Tambalan Komposit lebih dari 1 permukaan
Tambalan GIC 1 permukaan
Tambalan GIC lebih dari 1 permukaan
Ganti Obat
direct/indirec pulp capping
Devitalisasi
Tambalan Sementara
Trepanasi
Pengisisan kamar pulpa

Tambalan komposit 1 permukaan post perawatan

Tambalan komposit post perawatan
Penambahan pin
Direct veneer Komposit
Tambalan GIC 1 permukaan post perawatan
Tambalan GIC lebih dari 1 permukaan (per gigi)
Tambalan resin modifikasi glass ionomer (RMGI)
Trepanasi
Preparasi akses
Pengisisan kamar pulpa (AM)
Reaming/filling
Ganti Obat
Pengisian saluran
Anestesi lokal pada tindakan konservasi
One visit endodonti akar tunggal
Bleaching intra coronal
Bleaching extra coronal
Inlay/onlay/uplay logam *(tidak termasuk biaya Laboratorium)

Inlay/onlay/uplay composite *(tidak termasuk biaya

Laboratorium)
Cementing GI
Cementing resin
Dowel/pasak (cor)
Dowel/pasak (siap pakai)
Dowel/pasak (serat)
Acrylic jacket
Jacket metal porcelain
Jacket all porcelain
Crown & bridge cementing CB lepasan (GI)
Crown & bridge cementing CB lepasan (resin)

Pencabutan gigi anak dengan anestesi topikal

Pencabutan gigi anak dengan anestesi lokal
Trepanasi
Reaming/filling (per saluran akar)
Rotation of medication
Direct/indirect pulp capping
Devitalisasi
Pengisian kamar pulpa
One visit endodonti
Tambalan komposit 1 permukaan
Tambalan komposit lebih dari 1 permukaan
Tambalan komposit post perawatan
Tambalan GIC 1 permukaan
Tambalan GIC lebih dari 1 permukaan
Pembersihan plak
Topical aplikasi fluor
Fissure sealant (composite/flow)
Fissure sealant (GIC)
Space maintainer *tanpa biaya laboratorium
Space regainer *tanpa biaya laboratorium
Stainless Steel Crown (Fabricated crown)
Kontrol (post perawatan)
(Perawatan Endodonti) Reaming/filling
(perawatan endodonti) rotation of medication
(perawatan endodonti) pengisian saluran akar
kuretase gingiva (gingival polip)
(acrylic) pin screw
(logam) full crown metal
Incisi abses & drainase intra oral
Pembuatan gigi tiruan akrilik sebagian dengan 1 gigi

Akrilik
Geligi tiruan sebagian dengan 1 gigi
Penambahan 1 gigi berikutnya
Geligi tiruan penuh RA atau RB
Geligi tiruan penuh RA dan RB
Mahkota sementara
Jaket akrilik
Jaket akrilik+ backing logam
Kontrol protesa
Porcelain
Jacket metal porcelain
Bridge metal porcelain
Jacket all porcelain emax
Jacket all porcelain Zirkonia
Cementing crown & bridge (Cement Resin)
Metal Crown
Full crown metal
Bridge metal
Cementing crown & bridge (Glass Ionomer)
Frame
Geligi tiruan dengan 1 gigi
Penambahan 1 gigi berikutnya
Geligi tiruan penuh RA dan RB
Geligi tiruan penuh RA atau RB
Valplast
Prothesa sebagian dengan 1 gigi
Penambahan 1 gigi
Dowel/pasak
Dowel/pasak siap pakai
Dowel/pasak (pasak serat)
Reparasi Gigi Tiruan
Relining full denture
Rebasing
Reparasi patah/retak/lepas/penambahan clamer
Bongkar protesa tukang gigi
Obturator
Feeding plate
Splint oklusal

analisa/pencetakan
alat ortodonti lepasan
alat ortodonti lepasan RA dan RB
kontrol/aktivir alat ortodonti lepasan
reparasi alat ortodonti lepasan
alat ortodonti cekat
alat ortodonti cekat RA dan RB
kontrol/aktivir alat ortodonti cekat
penggantian band rusak/hilang
penggantian tube rusak/hilang
penggantian bracket rusak/hilang
pemasangan bracket yang lepas
intraoral elastics
retainer
Tuliskan namanya) BHMP 2 (Tuliskan namanya) BHMP 3 (Tuliskan namanya)

satuan nama Jumlah satuan nama Jumlah satuan

 No urut
(sesuai
urutan
No perwal)-
Pelayanan Urut Jenis Pelayanan Rawat Jalan Obat 1 Obat 2 Obat 3
MOHON
TIDAK
DIUBAH

Sediaan Sediaan Sediaan

Satuan Satuan Satuan
(sirup/table (sirup/table (sirup/table
Nama obat t/kapsul/inj Jumlah (butir/botol Nama obat t/kapsul/inj Jumlah (butir/botol Nama obat t/kapsul/inj Jumlah (butir/botol
/cc) /cc) /cc)
eksi) eksi) eksi)

1 Pendaftaran Pasien Baru (KIB +

Poli Umum Map RM)
Pendaftaran Pasien Lama

2 Klinik Dokter Umum, Gigi, DOTS,

Akupunktur, CST.
5 Konsultasi Psikologi
7 Klinik VCT
8 Konsultasi dan konseling obat

Poli spesialis

Mata 94 Ektropion
95 Ekstraksi Lithiasis Konjungtiva
96 Ekstraksi Packing Antiterior
97 Insisi Khalazion
98 Insisi Hordeolom
99 Jahitan luka kecil (palpebra)
100 Operasi sebelum entropion
101 Probing ductur nasolacrimalis
102 Test Anel
103 Test Fluorescin
104 Tono Metri
105 Refraksi
106 Slit lamp
107 Refraktometer
108 Irigasi bola mata
109 Efilasi

110 Ekstraksi Korpus alianum ekstra

okuler
111 Hechting Konjungtiva
112 Biopsi Tumor Palpera

113 Estraksi Granuloma Konjungtiva

114 Ekstraksi Milium Palpebra

115 Tonopen
116 USG mata
117 Biometri
118 Tonometri Non Contact
119 Foto fundus

120 Paket Prosedur Besar Pada Mata

Eksternal (ODS)

121 Paket Prosedur Sedang Pada Mata

Eksternal (ODS)

122 Paket Prosedur Kecil Pada Mata

Eksternal (ODS)

123 Paket Prosedur Besar Pada

Segmen Anterior Mata (ODS)

124 Paket Prosedur Sedang Pada

Segmen Anterior Mata (ODS)

125 Paket Prosedur Kecil Pada Segmen

Anterior Mata (ODS)

126 Paket Prosedur BesarPada Segmen

Posterior Mata (ODS)

127 Paket Prosedur Kecil Pada Segmen

Posterior Mata (ODS)

128 Paket Prosedur Operasi Katarak

(ODS)

129 Paket Prosedur Phokoagulasi dan

krioterapi pada retina (ODS)

130 Paket Prosedur Laser sedang Pada

Mata (ODS)
 131 Paket Prosedur Kecil Pada
Ekstraokuler (ODS)

132 Prosedur Diagnostik dan Imaging

pada Mata

THT 133 Audiometri

134 Antroskopi
135 Serumen Ekstraksi
136 Cauter Pharynx
137 Eksisi Granulasi .Kuret Telinga
138 Eksisi Keloid
139 Tampon Posterior
140 TamponAnterior

141 Ekstraksi Benda Asing THT Ringan

142 Ekstraksi Benda Asing THT Sedang

143 Ekstraksi Benda Asing THT Berat

144 Incisi Sub Peritonsilar Abces

145 Incisi Peritonsilar Abses

146 Incisi +kuretasi Perickaritis Telinga

147 Spooling Telinga

148 Myringotomi (Barancefefe)
149 Kalori Test
150 Tampon Hidung
151 Trakeostomi
152 Incisi Septal Abses
153 Tes Fungsi Tuba
154 Kauter luksasi Konka

Kulit dan 155 Elektrokauter Viral Warts

kelamin

156 Elektrokauter Keratosis Soborok

157 Elektrokauter Klavus

 158 Elektrokauter Granuloma pyogenc

159 Elektrokauter Anogenital warts

160 Elektrokauter Granuloma pyogenc

161 Elektrokauter milia

162 Elktrokauter molosum

kontagiosum
163 Inj Kotrocosteroid Keloid Scar
164 Inj Korticosteroid Acne Keloid

165 Aplikasi TCA /pedofilin kondiloma

166 Aplikasi TCA Viral warts

167 Aplikasi TCA Moluskum
168 Aplikasi TCAAcne Scar
169 Debridement Pyoderma
170 Debridement Skin Ulcer
171 Ekstraksi acne vulgaris
172 Ekstraksi Milia
173 Acetowhite test Kondiloma

174 Bubur jaringan/apus sayat kulit

kustaleprosi
175 Aspirasi kista

176 Biopsi Kulit & subkutan benign

neoplasm

177 Biopsi Kulit & subkutan malignant

neoplasm
178 Chemical peeling acne

179 Chemical peeling Rejuvenation

180 Subsisi acne scar

Anak Vaksinasi
181 PPD Test

182 Umbilical cateter dokter spesialis

 183 Umbilical cateter dokter umum

184 Umbilical cateter perawat

185 Pemasangan CPAP (Continuos

Positive Airway Pressure)

186 Test skrining perkembangan anak

187 Test evaluasi perkembangan anak

Obgyn 188 USG Transvaginal

189 USG Kandungan Uterus

190 Pemasangan/pengangkatan IUD

oleh Dokter

191 Pemasangan/pengangkatan IUD

oleh Bidan
192 Injeksi Depo/Cyclofem

193 Pap Smear /ApusVaginal (Serviks)

194 Pasang tampon/angkat tampon

195 Pasang/ganti Pesarium

196 Kontrol IUD
197 Pasang Implant
198 Angkat Implant

Saraf 233 Pemerikasaan Fungsi luhur MMSE

234 Pemerikasaan Fungsi luhur CDT

235 Pemerikasaan Fungsi luhur FAQ

236 Trial Making Test

237 Yesavage / NPI
238 TADIR
239 Suntikan Intramuskuler
240 Suntikan syaraf Periartikuler
241 Suntikan syaraf Inratartikular
242 Botox
243 Aspirasi Sinovial

244 Neuromuscular/musculoskeletal
exercise Ringan

245 Neuromuscular/musculoskeletal
exercise Sedang

246 Neuromuscular/musculoskeletal
exercise Berat

247 Nylen barany / hallpike manouvre

248 Brandt-daroff exercise

249 Epley manouvre
250 Visual – vestibuler exercise
251 Gait exercise

252 Injeksi intra/peri articular

korticosteroid sendi kecil

253 Injeksi intra/peri articular

korticosteroid sendi besar

254 Injeksi sodium hyaluronat sendi

kecil

255 Injeksi sodium hyaluronat sendi

besar

256 Injeksi intra/peri /poli articular

sendi kecil

257 Injeksi intra/peri /poli articular

sendi besar

258 Injeksi intra/peri /poli articular

sendi campuran
259 Injeksi intra neuraltunnel/TTS
260 Injeksi intra neuraltunnel/CTS

261 Injeksi intra neuraltunnel para

vertebra

262 Injeksi intra tendo vagina kecil

263 Injeksi intra tendo vagina besar

 264 Injeksi deep intra mascular w/wo
long lasting korticostreoid

265 Injeksi trigger point of pain per

titik
266 Injeksi paraspinal per titik
267 Tensilon test
268 Moca -INA

269 Testy feeding function/ test fungsi

menelan
270 Bladder Training
271 Test Fungsi Penciuman
272 Test Fungsi Pengecap Rasa
273 EEG
274 Konsultasi EEG
275 Longterm EEG

Rehab medis 276 Robotik

277 Sensori integrasi

278 Kognitif
279 Persepsi
280 Motorik
281 Psikososial Management
282 Latihan Aktivitas
283 Produktivitas
284 Leisure
Terapi Latihan luas gerak sendi
285 lutut dengan alat CPM (5 jam
sehari )

Paket chest terapi selama 3 hr

286 berturut turut (nebulizer +latihan )
belum termasuk obat

287 Kinesio taping A

288 Injeksi Musculoskeletal (Rehab

Medis)
289 Laser B(>2 titik/scanning)
290 Vital stim
291 Foot and gait Analysis
292 Kinesio Taping B

293 Latihan Therapeutic

kardiorespirasi

294 Latihan Therapeutic

Neuromusculoskeletal
295 Latihan Bicara
296 latihan Bahasa
297 Latihan Suara
298 Latihan Irama
299 Latihan menelan
Tindakan Dokter Sp. KFR:
863 Assesment IKFR
864 Foot and Gait Analysis
865 Injeksi Musculoskeletal
866 Kinesio Taping A
867 Laser
868 Laser B (> 2 titik scanning)
869 Vital Stim
870 Dry Needle (tanpa Alkes)
871 Ultra Sound ESWT
872 Prolotherapy
873 Uji Latih

Tindakan Fisioterapi:
874 IRR (Infra Red Radiation)
875 USD (Ultra Sound Diathermy)
876 SWD (Short Wave Diathermy)
877 MWD (Micro Wave Diathermy)

878 TENS (Trans Electrical Neurve

Stimulation)
879 ES (Electrical Stimulation)
880 Kinesio Taping B

881 Latihan Pola Jalan Dengan Robotic

882 Latihan Therapeutic
Kardiorespirasi

883 Latihan Therapeutic

Neuromusculoskeletal
884 Paket Chest Therapy
885 Parrafin Bath
886 Tindakan Modalitas (CPM)
887 Traksi Lumbal/Cervical
888 Cold therapy
889 Play Therapy FT
890 Excercise Ringan RM (FT)
891 Excercise Sedang RM (FT)
892 Excercise Berat RM (FT)

Tindakan Terapi Okupasi:

893 Kognitif
894 Latihan Aktivitas
895 Leisure
896 Latihan Motorik
897 Neuro Muskular
898 Latihan Persepsi
899 Produktivitas
900 Psikososial Management
901 Sensori Intergrasi
902 Play Therapy OT
903 Hand Therapy
904 PBM dan JPT
905 Sensori Reedukasi

Tindakan Terapi Wicara:

906 Latihan Bahasa
907 Latihan Bicara
908 Latihan Irama
909 Latihan Suara
910 Latihan Menelan
911 Stimulasi oromotor
912 Play Therapy TW
 913 Oral massage
914 Audio Verbal Therapy

MCU 300 MMPI

301 Pemeriksaan Fisik.
302 Analisa kesimpulan
303 EKG
304 Buta warna

305 Surat keterangan pemeriksaan

Narkoba ( diluar Test Labortorium)

Psikiatri 306 Psikoterapi Psikoanalisa

307 Psikoterapi Kognitif
308 Psikoterapi Perilaku
309 Psikoterapi Supportif
310 Psikoterapi Kelompok
311 Konseling Perkawinan
312 Konseling keluarga
313 Konseling Individu
314 Psikometrik BPRS
315 PANSS
316 HARS/HADRS
317 MMPI II
318 MCMI-III/MACI/M-PACI
319 Rorschach

320 Surat Keterangan Kesehatan Jiwa

Bedah 199 Cabut Kuku

200 Pemasangan Mitella
201 Reposisi Tendon
202 Ransel Verban
322 Buka gips kecil
323 Buka gips sedang
324 Eksisi tumor jinak < 1 cm
325 Eksisi tumor jinak 1-12 cm
 326 Eksisi tumor jinak > 12 cm
327 Incisi abses
328 Nekrotomi luka kecil 5-10 cm
329 Nekrotomi luka kecil 10-15 cm
330 Nekrotomi luka kecil >15 cm
331 Pasang slab kecil
332 Pasang slab sedang
333 Pasang slab besar
334 Pasang splint
335 Pasang protesa
336 Pasang gips ekstermitas atas
337 Pasang gips ekstermitas atas
338 Pasang ransel verban
339 Pasang traksi
340 Razor Plasty

343 Reposisi sendi (kecil, sedang,

besar)
344 Reposisi dislokasi kecil
345 Reposisi dislokasi sedang

Akupunktur 351 Akupuntur Kesehatan

Akupuntur Paket (totok

352 wajah,peeling,akupuntur wajah,
masker)

353 Akupuntur wajah tanpa perawatan

354 Tanam benang per 10 benang

355 Penambahan alat
356 Konsultasi dokter

Pendaftaran Pasien Baru (KIB +

Poli Gigi Map RM)
Pendaftaran Pasien Lama
 Konsultasi/pemeriksaan dokter
1052 umum/dokter gigi pagi pkl. 08.00 -
14.00 WIB ( per kunjungan )

Konsultasi/pemeriksaan dokter
1053 umum/dokter gigi sore pkl. 14.00 -
20.00 WIB ( per kunjungan )

Konsultasi/pemeriksaan dokter
1054 umum/dokter gigi IGD pkl. 20.00 -
08.00 WIB ( per kunjungan )

Konsultasi/pemeriksaan dokter
1055 spesialis/ dokter gigi spesialis pagi
pkl. 08.00 - 14.00 WIB ( per
kunjungan )

Konsultasi/pemeriksaan dokter
1056 spesialis/dokter gigi spesialis sore
pkl. 14.00 - 20.00 WIB ( per
kunjungan )

Konsultasi/pemeriksaan dokter
1057 spesialis/dokter gigi spesialis IGD
pkl. 20.00 - 08.00 WIB ( per
kunjungan )

1116 Pencabutan gigi tetap dengan

Spesialis gigi anastesi lokal

1117 Pencabutan gigi tetap dengan

komplikasi
1118 Penanggulangan dry soket
1119 Curet dry soket
1120 Kontrol post pencabutan gigi
1121 Pencabutan gigi dengan flap

1122 insisi abses dan drainage

1123 ekstraksi fragmen fraktur gigi
dengan flap
1124 alveolektomi
1125 Operkulektomi
1126 extirpasi muccocele
1127 Vestibulektomi
1128 Apeks reseksi/apikoektomi
1129 Wiring
1130 odontectomy tingkat I
1131 odontectomy tingkat II
1132 odontectomy tingkat III
1133 kontrol
1134 ganti balutan
1135 reposisi dislokasi rahang
1136 lepas wiring/rahang
1137 pasang/ganti drain
1138 solux

1139 Skeling
1140 Skeling Profilaksis
1141 root planing
1142 root planing+anastesi
1143 desensitizing
1144 occlusal adjustment
1145 Night Guard/Bite Guard

1146 Splinting intrakoronal

(wire+komposit)

1147 Splinting intrakoronal

(wire+komposit)

1148 Splinting intrakoronal

(fiber+komposit)

1149 Splinting intrakoronal

(fiber+komposit)

1150 Splinting extrakoronal

(wire+komposit)

1151 Splinting extrakoronal

(wire+komposit)
1152 Splinting extrakoronal
(fiber+komposit)

1153 Splinting extrakoronal

(fiber+komposit)

OPERASI KECIL: Frenektomi,

Gingivektomi/Gingivoplasti,
Depigmentasi
1154 Gusi,Vestibuloplasti,Excision New
Attachment Procedure (ENAP),
Bedah Hemiseksi,Bedah Flap
(osteotomi/osteoplasti, reposisi
flap sederhana

OPERASI SEDANG: Bedah

Flap+bonegraft, Bedah Flap+
1155 membran,Gingivektomi/Gingivopl
asti, Vestibuloplasti, Depigmentasi
Gusi, ENAP, Reposisi flap komplek

OPERASI BERAT: bedah

1156 Flap+bonegraft+membran
GTR/PRF/PRP, Reposisi flap
komplek+membran GTR/ PRF/PRP

1157 Protesa periodontal dengan geligi

tiruan 1 gigi

1158 Protesa periodontal (satu gigi

selanjutnya)
1159 Dental Implant
1160 Crown Implant (suprastruktur)
1161 buka jahitan/buka pack
1162 kontrol

1163 Tambalan Komposit 1 permukaan

1164 Tambalan Komposit lebih dari 1

permukaan
1165 Tambalan GIC 1 permukaan

1166 Tambalan GIC lebih dari 1

permukaan
1167 Ganti Obat
1168 direct/indirec pulp capping
1169 Devitalisasi
1170 Tambalan Sementara
1171 Trepanasi
1172 Pengisisan kamar pulpa

1173 Tambalan komposit 1 permukaan

post perawatan

1174 Tambalan komposit post

perawatan
1175 Penambahan pin
1176 Direct veneer Komposit

1177 Tambalan GIC 1 permukaan post

perawatan

1178 Tambalan GIC lebih dari 1

permukaan (per gigi)

1179 Tambalan resin modifikasi glass

ionomer (RMGI)
1180 Trepanasi
1181 Preparasi akses
1182 Pengisisan kamar pulpa (AM)
1183 Reaming/filling
1184 Ganti Obat
1185 Pengisian saluran

1186 Anestesi lokal pada tindakan

konservasi

1187 One visit endodonti akar tunggal

1188 Bleaching intra coronal

1189 Bleaching extra coronal

1190 Inlay/onlay/uplay logam *(tidak

termasuk biaya Laboratorium)
 Inlay/onlay/uplay composite
1191 *(tidak termasuk biaya
Laboratorium)
1192 Cementing GI
1193 Cementing resin
1194 Dowel/pasak (cor)
1195 Dowel/pasak (siap pakai)
1196 Dowel/pasak (serat)
1197 Acrylic jacket
1198 Jacket metal porcelain
1199 Jacket all porcelain

1200 Crown & bridge cementing CB

lepasan (GI)

1201 Crown & bridge cementing CB

lepasan (resin)

1202 Pencabutan gigi anak dengan

anestesi topikal

1203 Pencabutan gigi anak dengan

anestesi lokal
1204 Trepanasi

1205 Reaming/filling (per saluran akar)

1206 Rotation of medication

1207 Direct/indirect pulp capping
1208 Devitalisasi
1209 Pengisian kamar pulpa
1210 One visit endodonti

1211 Tambalan komposit 1 permukaan

1212 Tambalan komposit lebih dari 1

permukaan

1213 Tambalan komposit post

perawatan
1214 Tambalan GIC 1 permukaan

1215 Tambalan GIC lebih dari 1

permukaan
1216 Pembersihan plak
1217 Topical aplikasi fluor

1218 Fissure sealant (composite/flow)

1219 Fissure sealant (GIC)

1220 Space maintainer *tanpa biaya

laboratorium

1221 Space regainer *tanpa biaya

laboratorium

1222 Stainless Steel Crown (Fabricated

crown)
1223 Kontrol (post perawatan)

1224 (Perawatan Endodonti)

Reaming/filling

1225 (perawatan endodonti) rotation of

medication

1226 (perawatan endodonti) pengisian

saluran akar

1227 kuretase gingiva (gingival polip)

1228 (acrylic) pin screw

1229 (logam) full crown metal

1230 Incisi abses & drainase intra oral

1231 Pembuatan gigi tiruan akrilik

sebagian dengan 1 gigi

Akrilik

1232 Geligi tiruan sebagian dengan 1

gigi
1233 Penambahan 1 gigi berikutnya
1234 Geligi tiruan penuh RA atau RB
1235 Geligi tiruan penuh RA dan RB
1236 Mahkota sementara
1237 Jaket akrilik
1238 Jaket akrilik+ backing logam
1239 Kontrol protesa
 Porcelain
1240 Jacket metal porcelain
1241 Bridge metal porcelain
1242 Jacket all porcelain emax
1243 Jacket all porcelain Zirkonia

1244 Cementing crown & bridge

(Cement Resin)
Metal Crown
1245 Full crown metal
1246 Bridge metal

1247 Cementing crown & bridge (Glass

Ionomer)
Frame
1248 Geligi tiruan dengan 1 gigi
1249 Penambahan 1 gigi berikutnya
1250 Geligi tiruan penuh RA dan RB
1251 Geligi tiruan penuh RA atau RB
Valplast

1252 Prothesa sebagian dengan 1 gigi

1253 Penambahan 1 gigi

1254 Dowel/pasak
1255 Dowel/pasak siap pakai
1256 Dowel/pasak (pasak serat)
Reparasi Gigi Tiruan
1257 Relining full denture
1258 Rebasing
Reparasi
1259 patah/retak/lepas/penambahan
clamer
1260 Bongkar protesa tukang gigi
1261 Obturator
1262 Feeding plate
1263 Splint oklusal

1264 analisa/pencetakan
1265 alat ortodonti lepasan
1266 alat ortodonti lepasan RA dan RB

kontrol/aktivir alat ortodonti

1267 lepasan

1268 reparasi alat ortodonti lepasan

1269 alat ortodonti cekat

1270 alat ortodonti cekat RA dan RB

kontrol/aktivir alat ortodonti

1271 cekat

1272 penggantian band rusak/hilang

1273 penggantian tube rusak/hilang

1274 penggantian bracket rusak/hilang

1275 pemasangan bracket yang lepas

1276 intraoral elastics

1277 retainer
 No urut
(sesuai
urutan
No perwal)- asisten dokter
Jenis Pelayanan Rawat Jalan perawat bidan laboran apoteker apoteker dokter spesialis 1 dokter spesialis 2 Lainnya 1 Lainnya 2
Urut MOHON umum
TIDAK
DIUBAH

Jenis Jenis Jenis

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah spesialis jumlah Jenis spesialis jumlah Jumlah Jumlah
tenaga tenaga

1 Pendaftaran Pasien Baru (KIB +

Poli Umum 1 0 0 0
Map RM)
Pendaftaran Pasien Lama 1 0 0 0

2 Klinik Dokter Umum, Gigi, DOTS, 1 0 0 0

Akupunktur, CST.
5 Konsultasi Psikologi 1 0 0 0 0 Psikiatri 1
7 Klinik VCT 1 0 0 0 1

8 Konsultasi dan konseling obat 0 0 1 0

Poli
spesialis
Mata 94 Ektropion

95 Ekstraksi Lithiasis Konjungtiva

96 Ekstraksi Packing Antiterior

97 Insisi Khalazion
98 Insisi Hordeolom
99 Jahitan luka kecil (palpebra)
100 Operasi sebelum entropion

101 Probing ductur nasolacrimalis

102 Test Anel

103 Test Fluorescin
104 Tono Metri
105 Refraksi
106 Slit lamp
107 Refraktometer
108 Irigasi bola mata
109 Efilasi

110 Ekstraksi Korpus alianum ekstra

okuler
111 Hechting Konjungtiva
112 Biopsi Tumor Palpera

113 Estraksi Granuloma Konjungtiva

114 Ekstraksi Milium Palpebra

115 Tonopen
116 USG mata
117 Biometri
118 Tonometri Non Contact
119 Foto fundus

120 Paket Prosedur Besar Pada Mata

Eksternal (ODS)

121 Paket Prosedur Sedang Pada

Mata Eksternal (ODS)

122 Paket Prosedur Kecil Pada Mata

Eksternal (ODS)

123 Paket Prosedur Besar Pada

Segmen Anterior Mata (ODS)

124 Paket Prosedur Sedang Pada

Segmen Anterior Mata (ODS)

125 Paket Prosedur Kecil Pada

Segmen Anterior Mata (ODS)

126 Paket Prosedur BesarPada

Segmen Posterior Mata (ODS)

127 Paket Prosedur Kecil Pada

Segmen Posterior Mata (ODS)

128 Paket Prosedur Operasi Katarak

(ODS)

129 Paket Prosedur Phokoagulasi

dan krioterapi pada retina (ODS)
 130 Paket Prosedur Laser sedang
Pada Mata (ODS)

131 Paket Prosedur Kecil Pada

Ekstraokuler (ODS)
Prosedur Diagnostik dan Imaging
132 pada Mata

THT 133 Audiometri

134 Antroskopi
135 Serumen Ekstraksi
136 Cauter Pharynx

137 Eksisi Granulasi .Kuret Telinga

138 Eksisi Keloid

139 Tampon Posterior
140 TamponAnterior

141 Ekstraksi Benda Asing THT

Ringan

142 Ekstraksi Benda Asing THT

Sedang

143 Ekstraksi Benda Asing THT Berat

144 Incisi Sub Peritonsilar Abces

145 Incisi Peritonsilar Abses

146 Incisi +kuretasi Perickaritis

Telinga
147 Spooling Telinga
148 Myringotomi (Barancefefe)
149 Kalori Test
150 Tampon Hidung
151 Trakeostomi
152 Incisi Septal Abses
153 Tes Fungsi Tuba
154 Kauter luksasi Konka

Kulit dan 155 Elektrokauter Viral Warts

kelamin
 156 Elektrokauter Keratosis Soborok

157 Elektrokauter Klavus

158 Elektrokauter Granuloma

pyogenc

159 Elektrokauter Anogenital warts

160 Elektrokauter Granuloma

pyogenc
161 Elektrokauter milia

162 Elktrokauter molosum

kontagiosum
163 Inj Kotrocosteroid Keloid Scar
164 Inj Korticosteroid Acne Keloid

165 Aplikasi TCA /pedofilin

kondiloma
166 Aplikasi TCA Viral warts
167 Aplikasi TCA Moluskum
168 Aplikasi TCAAcne Scar
169 Debridement Pyoderma
170 Debridement Skin Ulcer
171 Ekstraksi acne vulgaris
172 Ekstraksi Milia
173 Acetowhite test Kondiloma

174 Bubur jaringan/apus sayat kulit

kustaleprosi
175 Aspirasi kista

176 Biopsi Kulit & subkutan benign

neoplasm

177 Biopsi Kulit & subkutan

malignant neoplasm
178 Chemical peeling acne
179 Chemical peeling Rejuvenation
180 Subsisi acne scar
Anak Vaksinasi
181 PPD Test
 182 Umbilical cateter dokter spesialis

183 Umbilical cateter dokter umum

184 Umbilical cateter perawat

185 Pemasangan CPAP (Continuos

Positive Airway Pressure)

186 Test skrining perkembangan

anak

187 Test evaluasi perkembangan

anak

Obgyn 188 USG Transvaginal

189 USG Kandungan Uterus

190 Pemasangan/pengangkatan IUD

oleh Dokter

191 Pemasangan/pengangkatan IUD

oleh Bidan
192 Injeksi Depo/Cyclofem

193 Pap Smear /ApusVaginal

(Serviks)

194 Pasang tampon/angkat tampon

195 Pasang/ganti Pesarium

196 Kontrol IUD
197 Pasang Implant
198 Angkat Implant

233 Pemerikasaan Fungsi luhur

Saraf 1
MMSE

234 Pemerikasaan Fungsi luhur CDT 1

235 Pemerikasaan Fungsi luhur FAQ 1

236 Trial Making Test 1

237 Yesavage / NPI 1
238 TADIR 1
239 Suntikan Intramuskuler
240 Suntikan syaraf Periartikuler
241 Suntikan syaraf Inratartikular
242 Botox
243 Aspirasi Sinovial

244 Neuromuscular/musculoskeletal
exercise Ringan

245 Neuromuscular/musculoskeletal
exercise Sedang

246 Neuromuscular/musculoskeletal
exercise Berat

247 Nylen barany / hallpike

manouvre
248 Brandt-daroff exercise
249 Epley manouvre
250 Visual – vestibuler exercise
251 Gait exercise

252 Injeksi intra/peri articular

korticosteroid sendi kecil

253 Injeksi intra/peri articular

korticosteroid sendi besar

254 Injeksi sodium hyaluronat sendi

kecil

255 Injeksi sodium hyaluronat sendi

besar

256 Injeksi intra/peri /poli articular

sendi kecil

257 Injeksi intra/peri /poli articular

sendi besar

258 Injeksi intra/peri /poli articular

sendi campuran

259 Injeksi intra neuraltunnel/TTS

260 Injeksi intra neuraltunnel/CTS

261 Injeksi intra neuraltunnel para

vertebra
 262 Injeksi intra tendo vagina kecil

263 Injeksi intra tendo vagina besar

264 Injeksi deep intra mascular

w/wo long lasting korticostreoid

265 Injeksi trigger point of pain per

titik
266 Injeksi paraspinal per titik
267 Tensilon test
268 Moca -INA 1

269 Testy feeding function/ test 1

fungsi menelan
270 Bladder Training 1
271 Test Fungsi Penciuman 1
272 Test Fungsi Pengecap Rasa 1
273 EEG 1
274 Konsultasi EEG 0
275 Longterm EEG 1

Rehab 276 Robotik

medis
277 Sensori integrasi
278 Kognitif
279 Persepsi
280 Motorik
281 Psikososial Management
282 Latihan Aktivitas
283 Produktivitas
284 Leisure
Terapi Latihan luas gerak sendi
285 lutut dengan alat CPM (5 jam
sehari )

Paket chest terapi selama 3 hr

286 berturut turut (nebulizer
+latihan ) belum termasuk obat
287 Kinesio taping A

288 Injeksi Musculoskeletal (Rehab

Medis)
289 Laser B(>2 titik/scanning)
290 Vital stim
291 Foot and gait Analysis
292 Kinesio Taping B

293 Latihan Therapeutic

kardiorespirasi

294 Latihan Therapeutic

Neuromusculoskeletal
295 Latihan Bicara
296 latihan Bahasa
297 Latihan Suara
298 Latihan Irama
299 Latihan menelan
Tindakan Dokter Sp. KFR:
863 Assesment IKFR
864 Foot and Gait Analysis
865 Injeksi Musculoskeletal
866 Kinesio Taping A
867 Laser
868 Laser B (> 2 titik scanning)
869 Vital Stim
870 Dry Needle (tanpa Alkes)
871 Ultra Sound ESWT
872 Prolotherapy
873 Uji Latih

Tindakan Fisioterapi:
874 IRR (Infra Red Radiation)
875 USD (Ultra Sound Diathermy)
876 SWD (Short Wave Diathermy)

877 MWD (Micro Wave Diathermy)

878 TENS (Trans Electrical Neurve

Stimulation)
879 ES (Electrical Stimulation)
880 Kinesio Taping B

881 Latihan Pola Jalan Dengan

Robotic

882 Latihan Therapeutic

Kardiorespirasi

883 Latihan Therapeutic

Neuromusculoskeletal
884 Paket Chest Therapy
885 Parrafin Bath
886 Tindakan Modalitas (CPM)
887 Traksi Lumbal/Cervical
888 Cold therapy
889 Play Therapy FT
890 Excercise Ringan RM (FT)
891 Excercise Sedang RM (FT)
892 Excercise Berat RM (FT)

Tindakan Terapi Okupasi:

893 Kognitif
894 Latihan Aktivitas
895 Leisure
896 Latihan Motorik
897 Neuro Muskular
898 Latihan Persepsi
899 Produktivitas
900 Psikososial Management
901 Sensori Intergrasi
902 Play Therapy OT
903 Hand Therapy
904 PBM dan JPT
905 Sensori Reedukasi

Tindakan Terapi Wicara:

906 Latihan Bahasa
907 Latihan Bicara
908 Latihan Irama
909 Latihan Suara
910 Latihan Menelan
 911 Stimulasi oromotor
912 Play Therapy TW
913 Oral massage
914 Audio Verbal Therapy

MCU 300 MMPI

301 Pemeriksaan Fisik.
302 Analisa kesimpulan
303 EKG
304 Buta warna
Surat keterangan pemeriksaan
305 Narkoba ( diluar Test
Labortorium)

Psikiatri 306 Psikoterapi Psikoanalisa

307 Psikoterapi Kognitif
308 Psikoterapi Perilaku
309 Psikoterapi Supportif
310 Psikoterapi Kelompok
311 Konseling Perkawinan
312 Konseling keluarga
313 Konseling Individu
314 Psikometrik BPRS
315 PANSS
316 HARS/HADRS
317 MMPI II
318 MCMI-III/MACI/M-PACI
319 Rorschach

320 Surat Keterangan Kesehatan Jiwa

Bedah 199 Cabut Kuku

200 Pemasangan Mitella
201 Reposisi Tendon
202 Ransel Verban
322 Buka gips kecil
323 Buka gips sedang
324 Eksisi tumor jinak < 1 cm
 325 Eksisi tumor jinak 1-12 cm
326 Eksisi tumor jinak > 12 cm
327 Incisi abses
328 Nekrotomi luka kecil 5-10 cm

329 Nekrotomi luka kecil 10-15 cm

330 Nekrotomi luka kecil >15 cm

331 Pasang slab kecil
332 Pasang slab sedang
333 Pasang slab besar
334 Pasang splint
335 Pasang protesa
336 Pasang gips ekstermitas atas
337 Pasang gips ekstermitas atas
338 Pasang ransel verban
339 Pasang traksi
340 Razor Plasty

343 Reposisi sendi (kecil, sedang,

besar)
344 Reposisi dislokasi kecil
345 Reposisi dislokasi sedang

Akupunktu 351 Akupuntur Kesehatan

r
Akupuntur Paket (totok
352 wajah,peeling,akupuntur wajah,
masker)

353 Akupuntur wajah tanpa

perawatan
354 Tanam benang per 10 benang
355 Penambahan alat
356 Konsultasi dokter

Pendaftaran Pasien Baru (KIB +

Poli Gigi Map RM)
Pendaftaran Pasien Lama
 Konsultasi/pemeriksaan dokter
1052 umum/dokter gigi pagi pkl.
08.00 - 14.00 WIB ( per
kunjungan )

Konsultasi/pemeriksaan dokter
1053 umum/dokter gigi sore pkl.
14.00 - 20.00 WIB ( per
kunjungan )

Konsultasi/pemeriksaan dokter
1054 umum/dokter gigi IGD pkl.
20.00 - 08.00 WIB ( per
kunjungan )

Konsultasi/pemeriksaan dokter
1055 spesialis/ dokter gigi spesialis
pagi pkl. 08.00 - 14.00 WIB ( per
kunjungan )

Konsultasi/pemeriksaan dokter
1056 spesialis/dokter gigi spesialis
sore pkl. 14.00 - 20.00 WIB ( per
kunjungan )

Konsultasi/pemeriksaan dokter
1057 spesialis/dokter gigi spesialis IGD
pkl. 20.00 - 08.00 WIB ( per
kunjungan )

Spesialis 1116 Pencabutan gigi tetap dengan

gigi anastesi lokal

1117 Pencabutan gigi tetap dengan

komplikasi
1118 Penanggulangan dry soket
1119 Curet dry soket
1120 Kontrol post pencabutan gigi
1121 Pencabutan gigi dengan flap

1122 insisi abses dan drainage

1123 ekstraksi fragmen fraktur gigi

dengan flap
1124 alveolektomi
1125 Operkulektomi
1126 extirpasi muccocele
1127 Vestibulektomi
1128 Apeks reseksi/apikoektomi
1129 Wiring
1130 odontectomy tingkat I
1131 odontectomy tingkat II
1132 odontectomy tingkat III
1133 kontrol
1134 ganti balutan
1135 reposisi dislokasi rahang
1136 lepas wiring/rahang
1137 pasang/ganti drain
1138 solux

1139 Skeling
1140 Skeling Profilaksis
1141 root planing
1142 root planing+anastesi
1143 desensitizing
1144 occlusal adjustment
1145 Night Guard/Bite Guard

1146 Splinting intrakoronal

(wire+komposit)

1147 Splinting intrakoronal

(wire+komposit)

1148 Splinting intrakoronal

(fiber+komposit)

1149 Splinting intrakoronal

(fiber+komposit)

1150 Splinting extrakoronal

(wire+komposit)

1151 Splinting extrakoronal

(wire+komposit)

1152 Splinting extrakoronal

(fiber+komposit)
1153 Splinting extrakoronal
(fiber+komposit)

OPERASI KECIL: Frenektomi,

Gingivektomi/Gingivoplasti,
Depigmentasi
1154 Gusi,Vestibuloplasti,Excision
New Attachment Procedure
(ENAP), Bedah Hemiseksi,Bedah
Flap (osteotomi/osteoplasti,
reposisi flap sederhana

OPERASI SEDANG: Bedah

Flap+bonegraft, Bedah Flap+
1155 membran,Gingivektomi/Gingivo
plasti, Vestibuloplasti,
Depigmentasi Gusi, ENAP,
Reposisi flap komplek

OPERASI BERAT: bedah

Flap+bonegraft+membran
1156 GTR/PRF/PRP, Reposisi flap
komplek+membran GTR/
PRF/PRP

1157 Protesa periodontal dengan

geligi tiruan 1 gigi

1158 Protesa periodontal (satu gigi

selanjutnya)
1159 Dental Implant

1160 Crown Implant (suprastruktur)

1161 buka jahitan/buka pack

1162 kontrol

1163 Tambalan Komposit 1

permukaan

1164 Tambalan Komposit lebih dari 1

permukaan
1165 Tambalan GIC 1 permukaan
1166 Tambalan GIC lebih dari 1
permukaan
1167 Ganti Obat
1168 direct/indirec pulp capping
1169 Devitalisasi
1170 Tambalan Sementara
1171 Trepanasi
1172 Pengisisan kamar pulpa

1173 Tambalan komposit 1

permukaan post perawatan

1174 Tambalan komposit post

perawatan
1175 Penambahan pin
1176 Direct veneer Komposit

1177 Tambalan GIC 1 permukaan post

perawatan

1178 Tambalan GIC lebih dari 1

permukaan (per gigi)

1179 Tambalan resin modifikasi glass

ionomer (RMGI)
1180 Trepanasi
1181 Preparasi akses
1182 Pengisisan kamar pulpa (AM)
1183 Reaming/filling
1184 Ganti Obat
1185 Pengisian saluran

1186 Anestesi lokal pada tindakan

konservasi

1187 One visit endodonti akar tunggal

1188 Bleaching intra coronal

1189 Bleaching extra coronal

1190 Inlay/onlay/uplay logam *(tidak

termasuk biaya Laboratorium)
 Inlay/onlay/uplay composite
1191 *(tidak termasuk biaya
Laboratorium)
1192 Cementing GI
1193 Cementing resin
1194 Dowel/pasak (cor)
1195 Dowel/pasak (siap pakai)
1196 Dowel/pasak (serat)
1197 Acrylic jacket
1198 Jacket metal porcelain
1199 Jacket all porcelain

1200 Crown & bridge cementing CB

lepasan (GI)

1201 Crown & bridge cementing CB

lepasan (resin)

1202 Pencabutan gigi anak dengan

anestesi topikal

1203 Pencabutan gigi anak dengan

anestesi lokal
1204 Trepanasi

1205 Reaming/filling (per saluran

akar)
1206 Rotation of medication
1207 Direct/indirect pulp capping
1208 Devitalisasi
1209 Pengisian kamar pulpa
1210 One visit endodonti

1211 Tambalan komposit 1

permukaan

1212 Tambalan komposit lebih dari 1

permukaan

1213 Tambalan komposit post

perawatan
1214 Tambalan GIC 1 permukaan

1215 Tambalan GIC lebih dari 1

permukaan
1216 Pembersihan plak
1217 Topical aplikasi fluor

1218 Fissure sealant (composite/flow)

1219 Fissure sealant (GIC)

Space maintainer *tanpa biaya
1220 laboratorium

1221 Space regainer *tanpa biaya

laboratorium

1222 Stainless Steel Crown

(Fabricated crown)
1223 Kontrol (post perawatan)

1224 (Perawatan Endodonti)

Reaming/filling

1225 (perawatan endodonti) rotation

of medication

1226 (perawatan endodonti)

pengisian saluran akar

1227 kuretase gingiva (gingival polip)

1228 (acrylic) pin screw

1229 (logam) full crown metal

1230 Incisi abses & drainase intra oral

1231 Pembuatan gigi tiruan akrilik

sebagian dengan 1 gigi

Akrilik

1232 Geligi tiruan sebagian dengan 1

gigi

1233 Penambahan 1 gigi berikutnya

1234 Geligi tiruan penuh RA atau RB

1235 Geligi tiruan penuh RA dan RB

1236 Mahkota sementara

1237 Jaket akrilik
1238 Jaket akrilik+ backing logam
1239 Kontrol protesa
Porcelain
1240 Jacket metal porcelain
1241 Bridge metal porcelain
1242 Jacket all porcelain emax
1243 Jacket all porcelain Zirkonia

1244 Cementing crown & bridge

(Cement Resin)
Metal Crown
1245 Full crown metal
1246 Bridge metal

1247 Cementing crown & bridge

(Glass Ionomer)
Frame
1248 Geligi tiruan dengan 1 gigi

1249 Penambahan 1 gigi berikutnya

1250 Geligi tiruan penuh RA dan RB

1251 Geligi tiruan penuh RA atau RB

Valplast

1252 Prothesa sebagian dengan 1 gigi

1253 Penambahan 1 gigi

1254 Dowel/pasak
1255 Dowel/pasak siap pakai
1256 Dowel/pasak (pasak serat)
Reparasi Gigi Tiruan
1257 Relining full denture
1258 Rebasing
Reparasi
1259 patah/retak/lepas/penambahan
clamer
1260 Bongkar protesa tukang gigi
1261 Obturator
1262 Feeding plate
1263 Splint oklusal
1264 analisa/pencetakan
1265 alat ortodonti lepasan
alat ortodonti lepasan RA dan
1266 RB

kontrol/aktivir alat ortodonti

1267 lepasan

1268 reparasi alat ortodonti lepasan

1269 alat ortodonti cekat

1270 alat ortodonti cekat RA dan RB

kontrol/aktivir alat ortodonti

1271 cekat

1272 penggantian band rusak/hilang

1273 penggantian tube rusak/hilang

penggantian bracket
1274 rusak/hilang

1275 pemasangan bracket yang lepas

1276 intraoral elastics

1277 retainer