Keperawatan Medikal Bedah

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN KASUS TUMOR INTRAABDOMEN

(RETROPERITONIAL) DI KAMAR OPERASI RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

Oleh:

Nurhidaya, S.Kep
NIM : 70900121022

PERSEPTOR LAHAN PERSEPTOR INTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XX

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
2022
 FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH

Nama Mahasiswa : Nurhidaya

NIM : 70900121022
Tgl & jam pengkajian : 11/04/2022, 09.20 WITA.
I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Ny. S
b. Tgl lahir/ Umur : 40 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Bone
f. No RM : 970827
g. Diagnosa Medis : Tumor intraabdomen (Retroperitonial)

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Tn. Z
b. Umur : 26 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Pegawai swasta
f. Hubungan dengan pasien : Saudara
g. Asal pasien : Rawat Inap

PRE OPERASI
1. Keluhan Utama : Nyeri perut
2. Survei Primer
Survei Primer Normal
YA TIDAK Jika Tidak normal, jelaskan

Airway √

Breathing √
 Circulation
√

Disability

√
Exposure √

1. Riwayat Penyakit : DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □

HIV □ Tidak ada
2. Riwayat Operasi/anestesi : √ Tidak ada
3. Riwayat Alergi : √ Tidak ada
4. Jenis Operasi : Timpanomastoidektomi sinistra
5. TTV :Suhu :36,2 °C,Nadi :79x/mnt,Respirasi :
18x/mnt,TD :107/85mmHg
6. TB/BB : 157 cm, /84 kg
7. Golongan Darah : O Rhesus : O
RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
8. Status Emosional : √ Bingung
9. Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas √ Cemas
10. Skala Cemas □ 0 = Tidak cemas
√ 1 = Mengungkapkan kerisauan
□ 2 = Tingkat perhatian tinggi
□ 3 = Kerisauan tidak berfokus
□ 4 = Respon simpate-adrenal
□ 5 = Panik
Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat
Nyeri Nyeri tak tertahan
0 -1 □2-3 √ 4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10
13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
 Normal Jika Tidak normal, jelaskan

YA TIDAK
√
Kepala
√
Leher

Dada √

√
Abdomen

√
Genitalia

√
Integumen

Ekstremita √
s

14. Skala nyeri

Numering Pain Rating Scal

Wong Baker Face Pain Rating Scale

FLACC (Face,Leg,Activity,Cry,Consolability)
Kategori Skor
Wajah Tidak ada ekspresi tertentu atau senyuman 0
Menyeringai sekali-kali atau mengerutkan dahi,muram ogah-ogahan 1
Dagu gemetar dan rahang dikecap berulang 0
Ekstremitas Posisi normal atau santai 0
Gelisah,resah dan tegang 1
Menendang atau menarik kaki 0
Gerakan Rebahan dengan tenang,posisi normal,bergerak dengan mudah 0
Menggeliat,maju,mundur,tegang 0
Menekuk/posisi tubuh menekuk,kaku atau menyentak 0
Tangisan Tidak ada tangisan (terjaga atau tertidur) 0
Mengerang/merengek 0
Menangis tersedu-sedu,menjerit,terisak-isak,menggerutu berulang 0
 ulang
Kemampuan Senang,santai 0
Ditenangkan
Dapat ditenangkan dengan sentuhan,pelukan atau berbicara,dapat 0
dialihkan
Sulit/tidak dapat ditenangkan dengan pelukan,sentuhan atau distraksi 0
Skor Total 2
Interpretasi
1-3 = Nyeri ringan

Hasil Data Penunjang

15. Laboratorium :
Tanggal Test Hasil Hasil Normal Satuan

Jumat, Pemeriksaan lab Hematologi:

08/04/2022 Hematologi rutin WBC 17.3 4.00 – 10.00 10^3/uL
11:01 RBC 4.28 4.00 – 6.00 10^3/uL
HGB 12.8 12.0 – 16.0 g/dL
HCT 37 37.0 – 48.0 %
MCV 87 80.0 – 97.0 fL
MCH 30 26.5 – 33.5 pg
MCHC 34 31.5 – 35.0 g/dL
PLT 390 150 – 400 10^3/Ul
RDW-SD 37.0 – 54.0 fL
RDW-CV 14.1 10.0 – 15.0 %
PDW 9.3 10.0 – 18.0 Fl
MPV 9.0 6.50 – 11.0 Fl
P.LCR 13,0 %
PCT 0.00 0.15 – 0.50 %
NEUT 87.2 52.0 – 75.0 10^3/uL
LYMPH 7.5 19.0 – 45.0 10^3/uL
MONO 4.9 1.00 – 8. 01 10^3/uL
EO 0.2 1.00 – 3. 01 10^3/uL
BASO 0.2 0.00 – 1.00
Jumat, Koagulasi Waktu bekuan 9.00 4-10 Menit
08/04/2022 Waktu pendarahan 4.00 1-7 Menit
11:01 PT 15.7 10-14 Detik
INR 1.57 -
APIT 31.6 22.0-30.0 Detik

INTRA OPERASI
1. Survei Primer
Survei Primer Normal
YA TIDAK Jika Tidak normal, jelaskan

√
Airway
 √
Breathing

Circulation √

Disability

Exposure √

2. Anastesi dimulai jam : 09.10 WITA

3. Pembedahan dimulai jam : 09.40 WITA
4. Jenis anastesi : √ Umum/general anastesi
5. Posisi operasi :
√ terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri
6. Pemasangan alat-alat : Airway : √ Terpasang ETT no : 5 √ OPA
7. TTV : Suhu 36°C , Nadi 75x/mnt, Teraba √ kuat, √ teratur, RR
14x/mnt, TD 120/70 mmHg, Saturasi O2 : 100%
8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
Normal
YA TIDAK Keterangan

√
Kepala
√
Leher

√
Dada
 √ Terdapat luka operasi pada bagian
Abdomen abdomen

Genitalia √

√
Integumen

√
Ekstremitas

Total cairan masuk

√ Infus : 1000 cc
Total cairan keluar
√ Urine : 300 cc
√ Perdarahan : 600 cc
Balance cairan :-c
Kristaloid : 1500 cc
B. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke : Pindah ke ICU, jam 14.40 WITA, RR 18X/Menit
2. Survei Primer
Survei Primer Normal
YA TIDAK Jika Tidak normal, jelaskan

√
Airway

√
Breathing

Circulation √

Disability
√

Exposure

√
3. Keluhan saat di RR : √ Mual √ Nyeri luka operasi √ Menggigil
4. Keadaan Umum : √ Sakit berat
5. TTV :
Suhu : 36.5°C, Nadi : 72 x/mnt, RR 18 x/mnt, TD 100/70mmHg,
Kesadaran : Somnolen
6. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
Normal
YA TIDAK Jika Tidak normal, jelaskan

Kepala
√
Leher

√
Dada

Abdomen √ Terdapat luka pasca operasi pada bagian abdomen

Ukuran 3x3 cm tertutup kassa

Genitalia √

Integumen √

Ekstremitas √

7. Pengkajian Nyeri
Numering Pain Rating Scale

Wong Baker Face Pain Rating Scale

 FLACC (Face,Leg,Activity,Cry,Consolability)
Kategori Skor
Wajah Tidak ada ekspresi tertentu atau senyuman 1
Menyeringai sekali-kali atau mengerutkan dahi,muram ogah-ogahan 0
Dagu gemetar dan rahang dikecap berulang 0
Ekstremitas Posisi normal atau santai 0
Gelisah,resah dan tegang 1
Menendang atau menarik kaki 0
Gerakan Rebahan dengan tenang,posisi normal,bergerak dengan mudah 0
Menggeliat,maju,mundur,tegang 0
Menekuk/posisi tubuh menekuk,kaku atau menyentak 1
Tangisan Tidak ada tangisan (terjaga atau tertidur) 0
Mengerang/merengek 1
Menangis tersedu-sedu,menjerit,terisak-isak,menggerutu berulang 1
ulang
Kemampuan Senang,santai 0
Ditenangkan
Dapat ditenangkan dengan sentuhan,pelukan atau berbicara,dapat 1
dialihkan
Sulit/tidak dapat ditenangkan dengan pelukan,sentuhan atau distraksi 0
Skor Total 6
Interpretasi
5-6 = nyeri sedang

Skala nyeri : pengkajian nyeri menggunakan Numeric Rating Scale (NRS)

Didapatkan nyeri 6 (Nyeri sedang)
P : post op pada bagian abdomen
Q : Nyeri terasa nyut-nyutan
R : Nyeri pada daerah abdomen
S : skala nyeri 6
T : Nyeri hilang timbul
8. Pengkajian Post Anasthesia Score (PAR)
No. Penilaian Skor
Aktivitas:
1 Mampu menggerakkan 4 ekstremitas = 2
Dispnea, pernapasan dangkal atau terbatas
2 Pernapasan
=1
Tekanan darah ± 50mm Hg tingkat pra-
3 Sirkulasi
anestesi = 0
4 Kesadaran Terbangun saat dipanggil = 1
Saturasi oksigen < 90% bahkan dengan
5 Saturasi Oksigen
bantuan O2 = 0
 II. FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KAMAR OPERASI
1. Analisa Data ( Pre-Operasi)
NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
1. Ds : Agen pecedera fisik Ansietas
- Mengungkapkan kerisauan (misalnya prosedur operasi,
- Klien mengatakan agak trauma, amputasi, dll)
cemas dan takut
Do :
- Keadaan umum lemah
- Status Emosional : Bingung
- Tingkat Kecemasan:Cemas
- Mengungkapkan kerisauan
TTV :
Suhu :36,3 °C
Nadi:87x/mnt,
Respirasi : 24x/mnt,
TD :120/70mmHg

2. Rencana Intervensi (Pre-operasi)

Diagnosa Keperawatan LUARAN Rencana intervensi

Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Terapi relaksasi

keperawatan selama 1x5 Observasi
kurang terpapar informasi jam, dih arapkan tingkat - Identifikasi penurunan tingkat energi,
dibuktikan dengan ansietas menurun dengan
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau
Kriteria Hasil:
Ds : gejala lain yang mengganggu
a. kondisi yang dihadapi kemampuan
- Mengungkapkan kerisauan menurun
b. Perilaku gelisah
- Identifikasi teknik relaksasi yang
- Klien mengatakan agak cemas
menurun pernah efektif digunakan
dan takut
Do : c. Perilaku tegang menurun - Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
- Keadaan umum lemah d. Konsentrasi membaik penggunaan teknik sebelumnya
- Status Emosional : Bingung - Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
- Tingkat Kecemasan:Cemas tekanan darah, dan suhu sebelum dan
- Mengungkapkan kerisauan sesudah latihan
TTV : - Monitor respons terhadap terapi
Suhu :36,3 °C relaksasi
Nadi:87x/mnt, Terapeutik
Respirasi : 24x/mnt,
- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
TD :120/70mmHg
gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika memungkinkan
- Berikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur teknik relaksasi
- Gunakan pakaian longgar
- Gunakan nada suara lembut dengan
irama lambat dan berirama
 Edukasi
- Jelaskan tujuan manfaat, batasan, dan
jenis relaksasi yang tersedia (mis.
musik, meditasi, napas dalam, relaksasi
otot progresif)
- Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi
yang dipilih
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
- Anjurkan sering mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih
- Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi (mls. napas dalam,
peregangan, atau imajinasi terbimbing)

3. Implementasi dan evaluasi (Pre-Operasi)

Hari/tgl/jam IMPLEMENTASI PARAF & NAMA
Senin,11/04/2022 - mengdentifikasi penurunan ketidakmampuan Nurhidaya
08.10 berkonsentrasi
hasil : karena pre-operasi
- memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah,
08. 13 dan suhu sebelum dan sesudah latihan
hasil : Suhu :36,3 °C, Nadi:87x/mnt, Respirasi : 24x/mnt,
TD :120/70mmHg
08. 20 - Memonitor respons terhadap terapi relaksasi
Hasil : klien menutup mata
- Mengatur lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan
08. 21 pencahayaan dan suhu ruang nyaman
Hasil : menggunakan selimut
- menjelaskan tujuan manfaat, napas dalam
08.23 hasil : pasien mengerti
08.30 - mengatur posisi nyaman
hasil : pasien posisi semifowler
09.00
- mendemonstrasikan dan latih teknik relaksasi
Hasil : pasien mampu secara mandiri

1. Analisa data (Intra-Operasi)

NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
1. Agen pecedera fisik Risiko Perdarahan
(misalnya prosedur operasi,
trauma, amputasi, dll)

2. Rencana Intervensi (Intra-Operasi)

Diagnosa Keperawatan LUARAN Rencana intervensi

Risiko Perdarahan dibuktikan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Perdarahan

keperawatan selama 1x5 Observasi :
dengan tindakan pembedahan
jam, diharapkan perdarahan - Monitor tanda dan gejala perdarahan
menurun dengan Kriteria - Monitor nilai hematokrit/hemoglobin
Hasil: sebelum dan setelah kehilangan darah
a. Perdarahan pasca - Monitor tanda-tanda vital ortostatik
operasi menurun - Monitor koagulasi (mls. prothrombin
b. Tekanan darah membaik time (PT), partial thromboplastin time
c. Denyut nadi apikal (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin
membaik dan/atau platelet)
d. Suhu tubuh membaik Terapeutik
- Pertahankan bed rest selama perdarahan
- Batasi tindakan invasif, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
- Anjurkan menggunakan kaus kaki saat
ambulasi
- Anjurkan menghindari aspirin atau
antikoagulan
- Anjurkan meningkatkan asupan
makanan dan vitamin K
- Anjurkan segera melapor jika terjadi
perdarahan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat pengontrol
perdarahan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian produk darah,
jika perlu
 3. Implementasi dan evaluasi (Intra-Operasi)
Hari/tgl/jam IMPLEMENTASI PARAF & NAMA
Senin,11/04/2022 - memonitor tanda dan gejala perdarahan Nurhidaya
10. 15 hasil : pembedahan di bagian abdomen
- memonitor tanda-tanda vital ortostatik
10.20
hasil : terpasang vital sign monitor
- mempertahankan bed rest selama perdarahan
10.25 Hasil : terpasang safety belt pada pasien
- membatasi tindakan invasif
10.30 Hasil : hanya menginsisi pada bagian yang akan dioperasi
11.45 - menganjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
hasil : pasien masih terpantau di kamar operasi
12.00
- Kolaborasi pemberian produk darah
Hasil : tersedia satu bag darah

1. Analisa data (Post-Operasi)

NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

1. Ds : Agen pecedera fisik Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri (misalnya prosedur operasi,
bekas operasi trauma, amputasi, dll)
- Mual
- Nyeri luka operasi
- Menggigil
- pengkajian nyeri
menggunakan Numeric
Rating Scale (NRS)
- Didapatkan nyeri 6 (Nyeri
sedang)
- P : post op pada bagain
abdomen
- Q : Nyeri terasa nyut-nyutan
- R : Nyeri pada daerah
abdomen
- S : skala nyeri 6
- T : Nyeri hilang timbul
Ds :
- Terdapat bekas jahitan pada
bagian abdomen
- ukuran 5 cm
- Terdapat luka pasca operasi
 pada bagian abdomen
- Ukuran 3x3 cm tertutup
kassa
- Pengkajian nyeri dengan
FLACC dengan
interpretasi nyeri
6(Sedang)
TTV :
Suhu : 36.5°C
Nadi : 72 x/mnt, RR 18
x/mnt,
TD 100/70mmHg,
Kesadaran : Somnolen
Hasil Rontgen : MSCT
Scan Mastoid
- Otomastoiditis dextra
- Otomastoiditis sinistra
disertai cholesteatoma et
osteomyelitis

Diagnosa Keperawatan LUARAN Rencana intervensi

Nyeri Akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri

agen pencedera fisik (prosedur
operasi) dibuktikan dengan :
Ds :
- Klien mengatakan nyeri bekas
operasi
- Mual
- Nyeri luka operasi
- Menggigil
- pengkajian nyeri menggunakan
Numeric Rating Scale (NRS)
- Didapatkan nyeri 6 (Nyeri
sedang)
- P : pada bagian abdomen
- Q : Nyeri terasa nyut-nyutan
- R : Nyeri pada bagian abdomen
- S : skala nyeri 6
- T : Nyeri hilang timbul
Ds :
- Terdapat bekas jahitan pada
bagian abdomen
keperawatan selama 1x5
jam, diharapkan nyeri
menurun dengan
Kriteria hasil :
a. Keluhan nyeri menurun
b. Meringis menurun
c. Gelisah menurun
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
- Berikan posisi yang nyaman
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
- ukuran 5 cm
- Terdapat luka pasca operasi pada
bagian abdomen
- Ukuran 3x3 cm tertutup kassa
- Pengkajian nyeri dengan FLACC
dengan interpretasi nyeri
6(Sedang)
TTV :
Suhu : 36.5°C
Nadi : 72 x/mnt, RR 18
x/mnt,
TD 100/70mmHg, Kesadaran
-

Hari/tgl/jam IMPLEMENTASI PARAF & NAMA

Senin,11/04/2022 - mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Nurhidaya
kualitas, intensitas nyeri
14.00 hasil :
P : pada bagian abdomen
Q : Nyeri terasa nyut-nyutan
R : Nyeri pada daerah abdomen
S : skala nyeri 6
T : Nyeri hilang timbul
- mengidentifikasi skala nyeri
14.10 Hasil : skala nyeri 6
- mengidentifikasi respon nyeri non verbal
14.15
Hasil : klien tampak meringis
14.16 - memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
hasil : perawat memberitahukan dan mengajarkan klien cara
mengurangi nyeri dengan relaksasi napas dalam
- memberikan posisi yang nyaman
14.25
Hasil : klien diposisikan semi fowler dengan tetap
memperhatikan posisi klien
- mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
14.30
rasa nyeri
hasil : perawat mendemonstrasikan pada klien relaksasi
napas dalam, klien tampak mampu melakukannya dengan
baik
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta: DPP PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan
Indonesia Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta: DPP PPNI.
 Daftar Keterampilan Klinik dan tingkat pencapaian

Target
No Keterampilan Klinik Kompetensi Capaian
1 Menerima pasien Pre Operasi
2 Observasi instrument
Intra Operasi
3 Sirkuler Ners
4 Observasi post op
Post Operasi
5 Score Post Anastesi Care Unit