ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS LOW BACK PAIN DI OK SENTRAL

RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Oleh:
Nur Hikmah, S.Kep
70900121035

PRECEPTOR LAHAN PRECEPTOR INSTITUSI

(Surifah, S.Kep., Ners ) ((Maria Ulfah Ashar, S.Kep., Ns., M.Kep )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XX

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
2022
 FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH

Nama Mahasiswa : Nur Hikmah

NIM : 70900121035
Tgl & jam pengkajian : Selasa, 26 April 2022

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Nn. S
b. Tgl lahir/ Umur : 02 Mei 2000 / 21 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : S1
e. Alamat : Jl, Sedap Malam
f. No RM : 967326
g. Diagnosa Medis : Low Back Pain

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Tn S
b. Umur : 45 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Wirasuasta
f. Hubungan dengan pasien : Ayah
g. Asal pasien : Lontara 4 orthopedi
PRE OPERASI
1. Keluhan Utama : Nyeri Pada daerah punggung
2. Survei Primer
Survei Normal
Primer YA TIDAK Jika Tidak normal, jelaskan

√
Airway

√
Breathing

√
Circulation

Disabilit
y √

Exposure √

3. Riwayat Penyakit : Tidak ada

4. Riwayat Operasi/anestesi : Tidak ada
5. Riwayat Alergi : Tidak ada
6. Jenis Operasi : Decompression and posterior stabilization
7. TTV :Suhu : 36’C, Nadi : 84x/mnt, Respirasi : 16 x/mnt,TD : 140/80 mmHg
8. TB/BB : 150 cm / 44 kg
9. Golongan Darah : A, Rhesus : Positif
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
1. Status Emosional : klien tampak tegang
2. Tingkat Kecemasan : klien mengatakan merasa cemas
3. Skala Cemas □ 0 = Tidak cemas
□ 1 = Mengungkapkan kerisauan
□ 2 = Tingkat perhatian tinggi
□ 3 = Kerisauan tidak berfokus
□ 4 = Respon simpate-adrenal
□ 5 = Panik
Tidak Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat
Nyeri Nyeri tak tertahan
√ 0-1 □ 2-3 □ 4-5 □ 6-7 □ 8-9

13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal Jika Tidak normal, jelaskan
YA TIDAK

Kepala √

Leher √

Dada √

Abdomen √

Genitalia √

Integumen √

√ Tidak dapat menggerakkan

Ekstremitas ekstremitas bawah

Skala nyeri : tidak ada nyeri

 FLACC (Face,Leg,Activity,Cry,Consolability)
Kategori Skor
Wajah Tidak ada ekspresi tertentu atau senyuman 1
Menyeringai sekali-kali atau mengerutkan dahi,muram 0
ogah-ogahan
Dagu gemetar dan rahang dikecap berulang 0
Ekstremitas Posisi normal atau santai 0
Gelisah,resah dan tegang 0
Menendang atau menarik kaki 0
Gerakan Rebahan dengan tenang,posisi normal,bergerak dengan 0
mudah
Menggeliat,maju,mundur,tegang 0
Menekuk/posisi tubuh menekuk,kaku atau menyentak 0
Tangisan Tidak ada tangisan (terjaga atau tertidur) 0
Mengerang/merengek 0
Menangis tersedu-sedu,menjerit,terisak-isak,menggerutu 0
berulang ulang
Kemampuan Senang,santai 0
Ditenangkan
Dapat ditenangkan dengan sentuhan,pelukan atau 0
berbicara,dapat dialihkan
Sulit/tidak dapat ditenangkan dengan pelukan,sentuhan 0
atau distraksi
Skor Total

Interpretasi
0 = Tidak nyeri
1-3 = Nyeri ringan
5-6 = Nyeri sedang
7-10 =Nyeri berat

14. Hasil Data Penunjang

Laboratorium :
- Hemoglobin : 12,8
- WBC : 6800
- PLT : 375
- PT : 10,9
- Kreat : 0,50
- Ureum : 12

Electrocardiograf (EKG) :
 - HR 76 bpm
- Transitional cone V1-V4

Swab Pcr :
- Negatif : 04 april 2022
15. Lain-lain :
A. INTRA OPERASI

1. Survei Primer
Survei Normal
Primer YA TIDAK Jika Tidak normal, jelaskan

Airway √

√
Breathing

Circulation √

Disabilit √
y

Exposure √

2. Anastesi dimulai jam : 12.015 wita

3. Pembedahan dimulai jam : .12.15– 15.00 wita
4. Jenis anastesi : Spinal
5. Posisi operasi : Pronasi
6. Pemasangan alat-alat :
- Breathing : O2 Nasal kanul 3L/m
- Terpasang keteter urine
- Terpasang infus di tangan kiri: Ringer laktat

7. TTV :
 Suhu : 36’ C
Nadi : 76 x/mnt, Teraba teratur
RR : 16 x/mnt
TD : 139/62 mmHg,
Saturasi O2 : 90 %
8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
Normal
YA TIDAK Keterangan
√
Kepala
√
Leher

√
Dada

√
Abdomen

Genitalia √

√
Integumen

√ Tidak dapat menggerakkan ektremitas atas

Ekstremitas dan bawah

Total cairan masuk

□ Infus : Ringer Laktat 500 cc didua lokasi (ekstremitas atas)
□ Tranfusi :-

Total cairan keluar

□ Urine : 200 cc
□ Perdarahan : 4000cc

Balance cairan : 650 cc

B. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke :
Pindah ke RR , jam : 15.00 Wib
2. Survei Primer
Survei Normal
Primer YA TIDAK Jika Tidak normal, jelaskan

√
Airway

√
Breathing Pernafasan dibawah nilai normal

Circulation √

Disabilit √
y

Exposure √

3. Keluhan saat di RR : Klien mengatakan merasa pusing

4. Keadaan Umum : Sedang
5. TTV Suhu : 36,2’C
Nadi : 88 x/mnt,
Rr : 16 x/mnt
TD : 139/62 mmHg,
Sat O2 : 84 %
Kesadaran : Somnolen
6. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
Normal
YA TIDAK Jika Tidak normal, jelaskan

√
Kepala
 √
Leher

Dada √

√
Abdome
n

Genitalia √

√
Integumen
√ Tidak dapat menggerakkan ekstremitas
Ekstremitas bagian bawah

7. Pengkajian Nyeri
Numering Pain Rating Scale

- Klien mengeluh nyeri

- Skala nyeri 4 (Metode nrs)
- P : Pasca pembedahan
Q : nyeri seperti teriris-iris
R : nyeri pada bagian abdomen yang telah dilakukan pembedahan
S : nyeri skala 4
T : dirasakan setelah tindakan pembedahan secara terus-menerus

8. Pengkajian Post Anasthesia Score (PAR)

Skor Pemulihan Pasca Anestesi (PAR) digunakan untuk mengevaluasi pasien di Fase 1.
Pasien dievaluasi saat masuk dan tidak kurang dari interval 30 menit untuk 90 menit
pertama, dan setiap jam setelahnya hingga skor 8 tercapai.

No. Penilaian Skor

 Mampu menggerakkan 4 ekstremitas = 2
Aktivitas:
1 Mampu menggerakkan 2 ekstremitas = 1
Mampu menggerakkan 0 ekstremitas = 0
Mampu mengambil nafas dalam dan
batuk = 2
2 Pernapasan Dispnea, pernapasan dangkal atau terbatas =
1
Apnea, jalan napas tersumbat = 0
Tekanan darah ± 20mm Hg nilai pra-
anestesi = 2
Tekanan darah ± 20 - 49mm Hg nilai pra-
3 Sirkulasi
anestesi = 1
Tekanan darah ± 50mm Hg tingkat pra-
anestesi = 0
Sadar penuh = 2
4 Kesadaran Terbangun saat dipanggil = 1
Tidak merespon = 0
Mempertahankan > 92% pada udara
ruangan = 2
Membutuhkan oksigen tambahan untuk
5 Saturasi Oksigen
mempertahankan saturasi O2 > 90% = 1
Saturasi oksigen < 90% bahkan dengan
bantuan O2 = 0
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KAMAR OPERASI
(Meliputi Pre,Intra dan Post Operasi)

1. Analisa Data
No Data subjektif dan objektif Etiologi Masalah
keperawatan
1 DS : Diagnosa penyakit Ansietas b.d kurang
- Klien mengatakan merasa (Low back pain) terpapar informasi
cemas
DO : Perubahan status
- Klien tampak tegang kesehatan
- Skala cemas 2 : klien
menunjukkan perhatian Rencana tindakan
tinggi pembedahan
- Hasil TTV
TD : 140 / 80 mmHg Kurang terpapar informasi
N : 84 x/i
S : 36’ C Ansietas
R : 16

2 DS : Tindakan invasive Nyeri akut b.d agen

- Klien mengatakan merasa pencedera fisik
pusing Insisi bedah ( prosedur oprasi)
- Klien mengeluh nyeri
DO : Menyebabkan perlukaan
- Tampak luka pasca pada daerah punggung
pembedahan
- Keadaan umum : sedang Terputusnya inkontinuitas
- Kesadaran composmentis jaringan
- P : Nyeri pasca pembedahan
Q : nyeri seperti teriris Merangsang pengeluaran
histamine dan
R : nyeri pada sekitar prostaglandin
abdomen yang telah
dilakukan tindakan
pembedahan Nyeri akut
 S : Skala nyeri 4
T : dirasakan setelah
dilakukan tindakan
pembedahan secara terus-
menerus.
- Hasil TTV
Td : 139 / 62 mmHg
N : 88x/i
S : 36,2’C
R : 16x/i
SO : 84%
3 DS : - Insisi bedah Risiko perdarahan
DO : b.d Tindakan
pembedahan
- Jumlah perdarahan : 450 cc Menyebabkan perlukaan
pada daerah punggung
- Hasil TTV
Td : 139 / 62 mmHg
Terputusnya inkontinuitas
N : 88x/i jaringan
S : 36,2’C
R : 16x/i Resiko perdarahan
SO : 84%
2. Rencana intervensi keperawatan
No Diagnosa keperawatan Luaran keperawatan Rencana intervensi keperawatan
1 Ansietas b.d kurang terpapar Setelah dilakukan tindakan Terapi Relaksasi
informasi d.d : keperawatan, diharapakan Observasi
DS : tingkat ansietas menurun,
dengan kriteria hasil : - Identifikasi penurunan tingkat energy atau
- Klien mengatakan merasa cemas gejala lain yang mengganggu kemampuan
- Perilaku tegang menurun kognitif
DO :
- Frekuensi pernafasan - Identifikasi tekhnik relaksasi yang pernah
- Klien tampak tegang meningkat efektif digunakan
- Skala cemas 2 : klien - Tekanan darah normal
menunjukkan perhatian tinggi - Identifikasi kesediaan penggunaan tekhnik
sebelumnya
- Hasil TTV
- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
TD : 140 / 80 mmHg tekanan darah, dan suhu sebelum dan
N : 84 x/i sesudah latihan
S : 36’ C - Monitor respon terhadap terapi relaksasi
R : 16 x/i Terapeutik
- Ciptakan lingkungan yang aman dan tanpa
gangguan
- Berikan informasi ke pasien tentang
relaksasi yang digunakan
- Gunakan pakaian longgar
- Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang jika sesuai
Edukasi
- jelaskan tujuan, manfaat dan jenis relaksasi
yang tersedia ( mi1salnya music, meditasi,

2 Nyeri akut b.d agen pencedera
fisik ( prosedur oprasi) d.d :
DS :
- Klien mengatakan merasa
pusing
- Klien mengeluh nyeri
DO :
- Tampak luka pasca pembedahan
- Keadaan umum : sedang
- Kesadaran composmentis
- P : Nyeri pasca pembedahan
Q : nyeri seperti teriris
R : nyeri pada sekitar abdomen
yang telah dilakukan tindakan
pembedahan
S : Skala nyeri 4
T : dirasakan setelah dilakukan
tindakan pembedahan secara
terus-menerus.
- Hasil TTV
napas dalam, relaksasi otot progresif
- jelaskan secara rinci intervensi relaksasi
yang dipilih
- anjurkan mengambil posisi nyaman
- anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
Setelah dilakukan tindakan Terapi murattal
keperawatan jam, Observasi
diharapkan keluhan nyeri
menurun, dengan kriteria - Identifikasi aspek yang akan diubah atau
hasil : dipertahankan, misalnya sikap, fisiologis,
psikologis
- Keluhan nyeri menurun
- Identifikasi aspek yang akan dipertahankan
- Keadaan umum membaik misalnya stimulasi, relaksasi, konsentrasi,
- Ttv dalam batas normal pengurangan nyeri
- Identifikasi jenis terapi yang akan
digunakan sesuai kemampaun dan kondisi
pasien (mendengarkan atau membaca
alquran)
- Identifikasi media yang digunakan
- Identifikasi lama dan durasi pemberian
- Monitor perubahan yang difokuskan
Terapeutik
- Posisikan dalam posisi lingkungan yang
nyaman
- Batasi rangsangan external selama
dilakukan terapi
- Yakinkan volume yang digunakan sesuai
 Td : 139 / 62 mmHg dengan keinginan pasien
N : 88x/i - Putar rekaman yang telah ditetapkan
S : 36,2’C - Damping selama terapi dilakukan
R : 16x/i Edukasi
SO : 84% - Jelaskan tujuan dan manfaat terapi
3 Risiko perdarahan b.d tindakan Setelah dilakukan tindakan Pemantauan tanda vital
pembedahan d.d : keperawatan 1 X 8 Jam, Observasi
DO : maka diharapkan risiko
perdarahan menurun dengan - Monitor tekanan darah
- jumlah perdarahan : 450 cc kriteria hasil : - Monitor nadi ( frekuensi, kekuatan, irama)
- Hasil TTV : - Perdarahan pasca operasi - Monitor pernafasan
Td : 139 / 62 mmHg menurun
- Monitor suhu tubuh
N : 88x/i - Hemoglobin membaik
- Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
S : 36,2’C - Hematocrit membaik
Terapeutik
R : 16x/i - Tekanan darah membaik
- Atur interval pemantauan sesuai kondisi
SO : 84% - Denyut nadi apical klien
membaik
- Dokumentasikan hasil pemantauan
- Suhu tubuh membaik
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan procedure pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
3. Impelementasi tindakan keperawatan
Hari / tanggal / jam Implementasi tindakan keperawatan Paraf dan nama
Senin / 26 april / 08.00 Terapi Relaksasi Nur Hikmah
Observasi
- Mengidentifikasi penurunan tingkat energy atau gejala
lain yang mengganggu kemampuan kognitif
Hasil : ansietas dipengaruhi karena rencana tindakan
pembedahan yang akan dilakukan
- Mengidentifikasi tekhnik relaksasi yang pernah efektif
digunakan
Hasil : Tekhnik relaksasi nafas dalam
- Mengidentifikasi kesediaan penggunaan tekhnik
sebelumnya
Hasil : pasien pernah menggunakan tekhnik relaksasi
nafas dalam
- Memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan
darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan
Hasil : sebelum dilakukan terapi relaksasi pasien
tampak tegang, frekuensi nadi (84 x/i), tekanan darah
(140 / 60 mmHg)
- Memonitor respon terhadap terapi relaksasi
Hasil : pasien siap untuk dilakukan terapi relaksasi
Terapeutik
- Menciptakan lingkungan yang aman dan tanpa
gangguan
Hasil : Terapi relaksasi diberikan diruang tunggu untuk
 dilakukan pembedahan
- Memberikan informasi ke pasien tentang relaksasi yang
digunakan
Hasil : Pasien diajarkan kembali prosedur terapi
relakasasi nafas dalam secara terinci
- Menggunakan pakaian longgar
Hasil : klien menggunakan pakaian kamar operasi
Edukasi
- Menjelaskan tujuan, manfaat dan jenis relaksasi yang
tersedia ( misalnya music, meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif
Hasil : pasien diajarkan tujuan dan manfaat tekhnik
relaksasi nafas dalam dalam penurunan kecemasannya
- Menjelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang
dipilih
Hasil : menjelaskan prosedur tekhnik relaksasi nafas
dalam
- Menganjurkan mengambil posisi nyaman
Hasil : pasien berbaring dengan posisi terlentang
- Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
Hasil : pasien merasa rileks dan cemasnya berkurang
Senin / 26 april / 16.00 Terapi murattal Nur Hikmah
Observasi
- Mengidentifikasi aspek yang akan dipertahankan
misalnya stimulasi, relaksasi, konsentrasi, pengurangan
nyeri
 Hasil : pengurangan nyeri
- Mengidentifikasi jenis terapi yang akan digunakan
sesuai kemampaun dan kondisi pasien (mendengarkan
atau membaca alquran)
Hasil : pasien hanya mampu mendengarkan alquran
- Mengidentifikasi media yang digunakan
Hasil : media yang digunakan yaitu handphone
- Mengidentifikasi lama dan durasi pemberian
Hasil : lama pemberian terapi murattal kurang lebih 10
menit
Terapeutik
- Posisikan dalam posisi lingkungan yang nyaman
Hasil : pasien dalam posisi telentang direcovery room
- Membatasi rangsangan external selama dilakukan terapi
Hasil : diruang pemulihan terdapat 3 pasien dengan
suasana yang tenang
- Memastikan volume yang digunakan sesuai dengan
keinginan pasien
Hasil : volume yang digunakan sesuai dengan
persetujuan pasien
- Putar rekaman yang telah ditetapkan
Hasil : Surah yang diputarkan yaitu Ar-Rahman
- Mendampingi selama terapi dilakukan
Hasil : dilakukan pendampingan selama terapi
dilakukan
 Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan manfaat terapi
Hasil : tujuan dan manfaat dari terapi murattal untuk
penurunan intensitas nyeri sudah dilakukan dan pasien
memahami.

Senin / 26 april / 16..30 Observasi Nur Hikmah

- Memonitor Vital sign
- Hasil :
Td : 139 / 62 mmHg
N : 88x/i
S : 36,2’C
R : 16x/i
SO : 84%
- Mengidentifikasi penyebab perubahan tanda vital
Hasil : Adanya tindakan pembedahan pada bagian
abdomen
Terapeutik
- Atur interval pemantauan sesuai kondisi klien
Hasil : terpasang bantuan O2 Nasal Kanul 3L/i
- Mendokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan procedure pemantauan
- Menginformasikan hasil pemantauan, jika perlu
4. Evaluasi tindakan keperawatan
Hari / tanggal / jam Hasil assessment pasien dan pemberi Instruksi PPA Paraf dan nama
pelayanan
Senin / 26 april / 09.00 S : klien mengatakan masih cemas Nur Hikmah
O:
- Klien tampak tegang
- Skala cemas 1 : klien
mengungkapkan kerisauan
- Hasil TTV
TD : 138 / 78 mmHg
N : 84 x/i
S : 36’ C
R : 16 x/i
A: Ansietas
P : Intervensi dilanjutkan
- Terapi Relaksasi
Senin / 26 april / 17.00 S : Klien mengeluh nyeri Nur Hikmah
O:
- Tampak luka pasca pembedahan
- Keadaan umum : sedang
- Kesadaran composmentis
- P : Nyeri pasca pembedahan
Q : nyeri seperti teriris
R : nyeri pada sekitar abdomen
yang telah dilakukan tindakan
 pembedahan
S : Skala nyeri 4
T : dirasakan setelah dilakukan
tindakan pembedahan secara
terus-menerus.
- Hasil TTV
Td : 136 / 68 mmHg
N : 86x/i
S : 36’C
R : 18x/i
SO : 88%
A: Nyeri Akut
P :Intervensi dilanjutkan
Senin / 26 april / 17.00 S:- Nur Hikmah
O : Tidak ada perdarahan
Hasil TTV :
Td : 136 / 68 mmHg
N : 86x/i
S : 36’C
R : 18x/i
SO : 88%
A : Belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan, Pemantauan
TTV
 Daftar Keterampilan Klinik dan tingkat pencapaian

Target
No Keterampilan Klinik Kompetensi Capaian
1 Menerima pasien Pre Operasi
2 Observasi instrument
Intra Operasi
3 Sirkuler Ners
4 Observasi post op
Post Operasi
5 Score Post Anastesi Care Unit