ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA Tn. A DENGAN INTRACEREBRAL HEMATOMA

DI RUANG STROKE CENTER RSUD ULIN BANJARMASIN

Nama Mahasiswa : Noviliani

NPM : 1614901210792
Hari/Tanggal : Kamis 17 Agustus 2017
Ruangan : Stroke Center

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki - laki
Usia : 47 tahun
Alamat : Malkon temon, Banjarmasin Utara
Pendidikan :-
Pekerjaan : Ustadz
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 15 Agustus 2017
Tanggal Pengkajian : 17 Agustus 2017
Diagnosa Medis : Intracerebral Hematoma
No. RM : 1-35-96-xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. D
Jenis Kelamin : Perempuan
 Usia : 43 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Malkon temon
Hubungan dengan Klien : Istri

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama
Kelemahan anggota gerak sebelah kanan.

2. Riwayat kesehatan sekarang

Sekitar seminggu yang lalu klien mengeluh lemas, muntah, tengkuk
sakit, kepala sakit lalu akhirnya klien mengalami penurunan
kesadaran dan langsung dibawa oleh keluarga ke RSUD Ulin
Banjarmasin untuk mendapatkan penanganan yang lebih lanjut.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Klien memiliki riwayat hipertensi, namun klien tidak pernah
berobat sebelumnya dan baru kali ini klien dirawat di Rumah Sakit

4. Riwayat kesehatan keluarga

Klien tidak mempunyai penyakit keturunan seperti hipertensi,
kencing manis, dan penyakit jantung.
Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien (Tn. A)

: Serumah
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien
Pada saat pengkajian klien sadar penuh namun aphasia, GCS :
E4, V5, M5, klien tampak berbaring ditempat tidur, keadaan
klien lemah, dan klien tidak bisa diajak bicara. Skala aktivitas
klien : 5
Tanda-Tanda Vital
Suhu : 36,3° C (normalnya 36,0-37,5 ° C)
Nadi : 63 x / menit (normalnya 60-100x/menit)
Pernafasan : 20 x / menit (normalnya 12-20x/menit)
Tekanan Darah :148/95 mmHg (normalnya 120-80 mmHg)

2. Kulit
Kulit klien tampak cukup bersih, warna sawo matang, tidak
terdapat luka/lesi pada kulit, akral teraba hangat, tidak ada
tanda-tanda flebitis, turgor kulit kembali dalam <2 detik, T:
36,3° C

3. Kepala dan leher

Struktur kepala klien normal, bersih, tidak ada kelainan atau lesi
dibagian kepala klien, tidak ada oedem, penyebaran rambut
sebagian beruban. Pada pemeriksaan leher klien normal tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid maupun pembesaran arteri
karotis.

4. Penglihatan dan mata

Mata klien tampak simetris, kebersihan mata cukup bersih,
konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, respon terhadap
cahaya (+).
5. Penciuman dan hidung
Struktur hidung klien tampak simetris antara kiri dan kanan,
kebersihan hidung cukup bersih, klien terpasang oksigen nasal 4
liter per menit, polip (-), tidak ada perdarahan, tidak ada
peradangan, tidak ada luka, tidak terpasang NGT.

6. Pendengaran dan telinga

Struktur telinga klien tampak simetris, tidak ada kotoran yang
keluar pada telinga bagian luar klien, tidak ada lesi, tidak
nampak peradangan, tidak nampak cairan keluar dari telinga
klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran, pendengaran
tidak terganggu

7. Mulut dan gigi

Keadaan umun mulut dan gigi klien kurang bersih, mukosa bibir
klien terlihat lembab, bibir klien simetris, gigi klien lengkap,
tidak ada gangguan menelan.

8. Dada, pernafasan dan sirkulasi

Inspeksi : bentuk dan pengembangan dinding dada simetris kiri
dan kanan, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak ada batuk
Palpasi : gerakan dinding dada pada kedua apeks paru simetris,
taktil premitus tidak bisa di lakukan pengkajian
Perkusi : pada saat di perkusi terdengar sonor dan pada jaringan
yang padat terdengar pekak
Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak terdengar suara napas
tambahan

9. Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen klien tampak simetris, kebersihan
cukup bersih, tidak terdapat benjolan, tidak asites
 Palpasi : Tidak adanya masa pada abdomen, tidak adanya asites
Perkusi : Bunyi timpani pada 9 region, pekak pada daerah yang
padat
Auskultasi : Peristaltik usus 18x/menit. Klien tidak kembung.

10. Genetelia dan reproduksi

Inspeksi : daerah genetalia tampak cukup bersih, klien berjenis
kelamin perempuan, terpasang DC, kandung kemih tidak
tampak penuh, tidak tampak pembesaran kelenjar pada daerah
genetalia, klien menggunakan popok.

11. Ekstremitas atas dan bawah

Inspeksi : struktur ekstrimitas atas kanan dan kiri terlihat
simetris, tidak terdapat luka/lesi. Skala aktivitas : 5
Bagian ekstremitas atas Sinistra terpasang Infus NaCl 20 tpm
Fungsi motorik : skala kekuatan otot :
Dekstra Sinistra
3333 5555
3333 5555

Keterangan:
1 Kontraksi otot tidak terdeteksi
2 Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
3 Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi
gravitasi
4 Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak
melawan tahanan
5 Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
6 Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya
kelelahan otot.
 SKALA AKTIVITAS

Skala Aktivitas
1 Mandiri
2 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat bantu
5 Tergantung secara total

1. Nervus Kranial

Nervus Kranial Hasil

Nervus Olfaktori I
Nervus Optikus II
Nervus Okulomotoris III
Nervus Abdusen VI
Nervus Troklearis IV
Nervus Trigeminus V
Nervus Fasialis VII
N.Verstibulocochlearis VIII
N. Glosofaringeus IX
Nervus Vagus X
Nervus Accessorius XI
Nervus Hipoglosus XII
Klien dapat mencium bau minyak angin
Klien dapat melihat dan mengikuti arah pergerakan
tangan perawat
Klien mampu membuka mata, putaran bola mata baik,
reflek pupil terhadap cahaya (+), kelopak mata
berfungsi dengan normal
Klien mampu makan bubur diet dari diet RS dengan
langsung di telan, mampu menggerakkan rahang
bawah
Wajah klien simetris, klien bisa mengangkat alis
Klien dapat mendengar dan merespon perkataan
perawat
Klien mampu menelan makanann yang diberikan
Reflek muntah (-)
Klien bisa menggerakkan bahu sebelah kiri, bahu
kanan tidak bisa di gerakkan
Klien dapat menjulurkan lidah

2. Pengkajian tingkat keparahan stroke (NIHSS)

Parameter yang
No SKALA Skor
dinilai
1 a Tingkat Kesadaran 1 = Sadar penuh 0
1 = Tidak sadar penuh; dapat
 dibangunkan dengan stimulasi
minor (suara)
2 = Tidak sadar penuh; dapat
berespon dengan stimulasi
berulang atau stimulasi nyeri
3 = Koma; tidak sadar dan tidak
berespon dengan stimulasi
apapun
Menjawab Pertanyaan 0 = Benar semua 2
b 1 = 1 benar/ETT/disartria
2 = Salah semua/afasia/stupor/koma
0 = Mampu melakukan 2 perintah 0
1 = Mampu melakukan 1 perintah
c Mengikuti perintah
2 = Tidak mampu melakukan
perintah
Gerakan mata 0 = Normal 1
konjugat horizontal 1 = Paresis gaze parsial pada 1 atau
2 mata, terdapat abnormal
gaze namun forced deviation
2 atau paresis gaze total tidak
ada
2 = Forced deviation, atau paresis
gaze total tidak dapat diatasi
dengan maneuver okulosefalik
Visual 0 = Tidak ada gangguan 0
1 = Paralisis minor (sulcus
nasolabial rata, asimetri saat
tersenyum)
2 = Paralisis parsial (paralisis total
3 atau near-total dari wajah
bagian bawah)
3 = Paralisis komplit dari satu atau
kedua sisi wajah (tidak ada
gerakan pada sisi wajah atas
maupun bawah)
4 Paresis wajah 0 = Normal 0
1 = Paralisis minor (sulcus
nasolabial rata, asimetri saat
tersenyum)
2 = Paralisis parsial (paralisis total
atau near-total dari wajah
bagian bawah)
3 = Paralisis komplit dari satu atau
kedua sisi wajah (tidak ada
 gerakan pada sisi wajah atas
maupun bawah)
Motorik lengan kiri 0 = Tidak ada drift; lengan dapat 0
diangkat 90 (45)°, selama
minimal 10 detik penuh
1 = Drift; lengan dapat diangkat
90 (45) namun turun sebelum
10 detik, tidak mengenai
tempat tidur
2 = Ada upaya melawan gravitasi;
lengan tidak dapat diangkat
a
atau dipertahankan dalam
posisi 90 (45)°, jatuh
mengenai tempat tidur,
nhamunada upaya melawan
gravitasi
3 = Tidak ada upaya melawan
gravitasi, tidak mampu
mengangkat, hanya bergeser
4 = Tidak ada gerakan
5
Motorik lengan kanan 0 = Tidak ada drift; lengan dapat 4
diangkat 90 (45)°, selama
minimal 10 detik penuh
1 = Drift; lengan dapat diangkat
90 (45) namun turun sebelum
10 detik, tidak mengenai
tempat tidur
2 = Ada upaya melawan gravitasi;
lengan tidak dapat diangkat
b
atau dipertahankan dalam
posisi 90 (45)°, jatuh
mengenai tempat tidur,
nhamunada upaya melawan
gravitasi
3 = Tidak ada upaya melawan
gravitasi, tidak mampu
mengangkat, hanya bergeser
4 = Tidak ada gerakan
6 a Motorik Tungkai kiri 0 = Tidak ada drift; tungkai dapat 0
dipertahankan dalam posisi 30°
minimal 5 detik
1 = Drift; tungkai jatuh persis 5
detik, namun tidak mengenai
tempat tidur

b Motorik tungkai kanan
7 Ataksia anggota badan
8 Sensorik
9 Bahasa terbaik
2 = Ada upaya melawan gravitasi;
tungkai jatuh mengenai tempat
tidur dalam 5 detik, namun ada
upaya melawan gravitasi
3 = Tidak ada upaya melawan
gravitasi
4 = Tidak ada gerakan
0 = Tidak ada drift; tungkai dapat 3
dipertahankan dalam posisi 30°
minimal 5 detik
1 = Drift; tungkai jatuh persis 5
detik, namun tidak mengenai
tempat tidur
2 = Ada upaya melawan gravitasi;
tungkai jatuh mengenai tempat
tidur dalam 5 detik, namun ada
upaya melawan gravitasi
3 = Tidak ada upaya melawan
gravitasi
4 = Tidak ada gerakan
0 = Tidak ada ataksia 1
1 = Ataksia pada satu ekstremitas
2 = Ataksia pada 2 atau lebih
ekstremitas
0 = Normal; tidak ada gangguan 1
sensorik
1 = Gangguan sensorik ringan-
sedang; sensasi disentuh atau
nyeri berkurang namun masih
terasa disentuh
2 = Gangguan sensorik berat;
tidak merasakan sentuhan di
wajah, lengan, atau tungkai
0 = Normal; tidak ada afasia 2
1 = Afasia ringan-sedang; dapat
berkomunikasi namun
terbatas. Masih dapat
mengenali benda namun
kesulitan bicara percakapan
dan mengerti percakapan
2 = Afasia berat; seluruh
komunikasi melalui ekspresi
yang terfragmentasi, dikira-
kira dan pemeriksa tidak
 dapat memahami respons
pasien
3 = Mutisme, afasia global; tidak
ada kata-kata yang keluar
maupun pengertian akan kata-
kata
Disatria 0 = Normal 0
1 = Disartria ringan-sedang;
pasien pelo setidaknya pada
beberapa kata namun meski
10
berat dapat dimengerti
2 = Disartria berat; bicara pasien
sangat pelo namun tidak
afasia
Neglect 0 = Tidak ada neglect 0
1 = Tidak ada atensi pada salah
satu modalitas berikut; visual,
11 tactile, auditory, spatial, or
personal inattention.
2 = Tidak ada atensi pada lebih dari
satu modalitas
Keterangan : Total :
Skor < 5 : defisit neurologis ringan 14
Skor 6-14 : defisit neurologis sedang
Skor 15-24 : defisit neurologis berat
Skor ≥ 25 : defisit neurologis sangat berat

3. Skala Norton

INDIKATOR TEMUAN NILAI HASIL

Kondisi fisik Baik 4
Sedang 3 3
Buruk 2 Sedang
Sangat buruk 1
Kondisi mental Sadar 4
Apatis 3 4
Bingung 2 Sadar
Stupor 1
Kegiatan/ Jalan sendiri 4
Aktifitas Jalan dengan bantuan 3 1
Kursi roda 2 Di tempat tidur
Di tempat tidur 1
 Mobilitas Bebas bergerak 4
Agak terbatas 3 2
Sangat terbatas 2 Sangat terbatas
Tidak mampu bergerak 1
Inkontinensia Kontinen 4
3
Kadang-kadang inkontinensia 3
Kadang-kadang
Selalu inkontinensia urin 2
kontinensia urin
Inkontinensia urin & alvi 1
Keterangan :
13
16 – 20 : Tidak ada resiko terjadi decubitus
Rentan terjadi
12 – 15 : Rentan terjadi decubitus
decubitus
< 12 : Resiko tinggi terjadi decubitus

4. Skala Morse

NO PENGKAJIAN SKALA Skoring

1. Riwayat jatuh: apakah klien pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25 0

2. Diagnosa sekunder: apakah klien memiliki Tidak 0

lebih dari satu penyakit? Ya 15 15

3. Alat Bantu jalan:

- Bed rest/ dibantu perawat 0

- Kruk/ tongkat/ walker 15 0

- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini klien Tidak 0
20
terpasang infus? Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah:
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri) 10
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20
6. Status Mental
- Klien menyadari kondisi dirinya 0 0
- Klien mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 45

Keterangan:
 Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 – 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko
Risiko tinggi ≥ 51
tinggi

5. Siriraj Score

A. DERAJAT KESADARAN D. TANDA – TANDA ATEROMA

 Koma : 2 1. Angina Pectoris
 Apatis : 1  (+) : 1
 Sadar : 0  (-) : 0
B. MUNTAH 2. Claudicatio Intermitten
 (+) : 1  (+) : 1
 (-) : 0  (-) : 0
C. SAKIT KEPALA 3. DM
 (+) : 1  (+) : 1
 (-) : 0  (-) : 0

SSS = (2,5 X KESADARAN) + (2 X MUNTAH ) + (2 X SAKIT KEPALA) + (0,1

X TD. DIASTOLE) – (3 X ATEROMA) – 12
SSS = (2,5X 0) + (2 X 0) + (2 X0) + (0,1 X 95) – (3 X0) – 12
= - 2,5
HASILNYA :
 0 : Lihat hasil CT Scan
 ≤ - 1 : Infark / Ischemik
 ≥ 1 : Hemorrhagic
A. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL
1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah
sakit/saat sakit)
Di Rumah : keluarga klien mengatakan sebelum sakit selama dirumah
klien beraktifitas seperti biasa, klien bekerja sebagai
ustadz
 Di RS : Selama dirumah sakit klien hanya berbaring di tempat tidur,
klien mengalami penurunan kesadaran.

2. Personal hygiene
Di rumah : keluarga klien mengatakan selama dirumah klien mandi 2
kali sehari, mencuci rambut dan gosok gigi. Menggunting kuku setiap
minggu.
Di RS : Selama dirumah sakit klien hanya diseka 1 kali sehari.

3. Nutrisi
Di rumah : keluarga klien mengatakan selama dirumah klien makan 3
kali sehari, minum air putih biasanya 6 gelas perhari dan tidak
ada pantangan makan dan minum. klien makan sendiri. Klien
selalu menghabiskan porsi makan yang diberikan.
Di RS : Selama dirumah sakit klien diberikan diet Bubur Rendah
Garam 3x sehari, mampu menghabiskan setengah porsi setiap
kali klien makan

4. Eliminasi
Di rumah : Keluarga klien mengatakan selama dirumah BAB dan BAK
normal, frekuensi BAB 1 x sehari pagi hari teratur dan BAK 4-
5 x sehari. Tidak ada kesulitan saat BAB dan BAK.
Di RS : Selama dirumah sakit pola BAB dan BAK tidak normal, klien
terpasang DC urin 50 cc /jam, klien BAB 3 – 4x sehari

5. Seksualitas
Klien selalu ditemani oleh anaknya selama di RS, klien berjenis
kelamin laki – laki.

6. Psikososial
 Keluarga klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga dan
tetangga baik- baik saja selama klien sehat. Keluarga klien berharap
semoga klien cepat pulang dan sembuh dengan segera agar bisa
berkumpul kembali dengan keluarga.

7. Spritual
Klien beragama islam. Keluarga berdoa agar kondisi klien segera pulih

B. DATA FOKUS
Data subjektif :
1. Keluarga klien mengatakan klien mengalami penurunan
kesadaran
2. Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa menggerakan
tangan dan kaki kanannya (kelemahan tubuh sebeleh kanan)

Data objektif :
1. Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur
2. ADL klien dibantu keluarga dan perawat
3. Klien sadar penuh
4. GCS E4 V5 M5
5. TTV :
TD : 148/95 mmHg
Nadi : 63 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,3°C
6. Klien terpasang infus NaCl 20 tpm.
7. Terpasang DC, Produksi urine 50 cc/jam
8. skala kekuatan otot:
Dextra Sinistra
3333 5555
3333 5555
 Keterangan:
1. Kontraksi otot tidak terdeteksi
2. Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
3. Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
4. Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan
tahanan
5. Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
6. Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan
otot
9. Skala aktivitas klien : 5 (tergantung secara total)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Lab : tanggal Agustus 2017

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
Hb 12.9* 14.00-16.00 gr/dl
Leukosit 10.4 4.00-10.5 ribu/ul
Eritrosit 4.77 4.00-5.50 Ribu/ul
Trombosit 259 150-450 ribu/ul
Hematokrit 36.9* 42.00-44.00 vol%
RDW-CV 13.6 12.1-14.0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 77.5 75.0-96.0 Fl
MCH 27.0* 28.0-32.0 pg
MCHC 34.9 33.00-37.00 %
HITUNG JENIS
Gran% 88.0* 50.0-70.0 %
Limfosit(%) 7.5* 25.0-40.0 %
MID (%) 4.5 4.0-11.0 %
Gran (#) 9.2* 2.50-7.00 ribu/ul
Limfosit (#) 0.8* 1.25-4.0 ribu/ul
MID (#) 0.4 0.30-1.00 ribu/ul
KIMIA DARAH
GDS 184 <200 Mg/dl
HATI
SGOT 36 0-46 U/l
SGPT 35 0-45 u/l
GINJAL
Ureum 25 10-50 Mg/dl
Kreatinin 1.14 0.6-1.2 Mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 134 135-146 Mmol/l
Kalium 3.6 3.4-5.4 Mmol/l
Chlorida 106 95-100 Mmol/l

CT Scan :

Rontgen Thorax :
D. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)
Golongan Cara
Nama Obat Komposisi Indikasi/Kontaindikasi Dosis
Obat Pemberian
Infus NaCl Na,Cl Terapi Indikasi: 20 tpm IV
 cairan - Hiponatremia atau
sindrom renah garam.
Mengembalikan
keseimbangan cairan
tubuh dan NaCl,
pengganti cairan
ekstraseluler, terapi
untuk alkalosis
metabolik, pelarut
untuk bat yang
diberikan secara IV
drip.
Kontraindikasi:
 Hipernatremia,retensi
cairan.

Ranitidin Ranitidin Mylanta Hipersensitivitas terhadap 2x1 IV

klien dengan kolostomi, amp
obstruksi usus, fecal
impaction, mengatasi
peradangan pada lambung.

Antrain Natrium Obat resep Indikasi : 3x1 IV

metamizole - Meringankan rasa sakit, amp
terutama nyeri kolik dan
sakit setelah operasi.
Kontraindikasi :
 hipersensitivitas
terhadap natrium
metamizole, wanita
hamil dan menyusui,
penderita dengan
tekanan darah sistolik
<100mmHg.

Citicoline Citicoline Obat resep Indikasi: 2x250 IV

125mg Keadaan akut : kehilangan
kesadaran akibat trauma Mg
serebral atau kecelakaan
lalu lintas dan operasi otak.
Keadaan kronik : gangguan
pskiatrik atau saraf akibat
apopleksia, trauma kepala
dan operasi otak dan
memperbaiki sirkulasi
 darah otak sehingga
termasuk stroke iskemik

Kontraindikasi :
hipersensitivitas terhadap
citicoline
Ceftriaxone Ceftriaxon Obat resep Indikasi : 2x1 IV
pengobatan infeksi saluran
nafas bagian bawah, otitis
media bakteri akut, infeksi
kulit dan struktur kulit,
infeksi tulang dan sendi,
infeksi intrabdominal,
infeksi saluran urin,
penyakit inflamasi pelvic,
gonorrhea, bakteri
septicemia dan meningitis.

Kontraindikasi :
Hipersensitif terhadap
Ceftriaxone atau sefalosporin
lainnya.
Dexa kortikoster Indikasi: 3x2 Oral
oid - inflamasi akut, amp
inflamasi pada kuit,
inflamasi pada mata,
rematik sendi, asma
bronkhial, sistemik
lupus erimatosus,
penyakit keganasan
sistem limfatik.
Kontraindikasi:
 memiliki penyakit
TBC, memiliki
penyakit infeksi yang
sifatnya akut, memiliki
infeksi jamur,memiliki
herpes mata.

Candesartan Candesartan Obat resep Indikasi: 1x16 Oral

 tab cilexetil - Hipertensi mg
Kontraindikasi:
 Wanita hamil dan
menyusui, gangguan
hati yang berat

Amlodipine Amlodipine Obat Indikasi: 1x10 Oral

tab Besylate Resep - Hipertensi, PJK, nyeri mg
dada
Kontraindikasi:
 Gagal jantung,
hipotensi, kelainan
fungsi jantung,
kelainan fungsi hati

Gabapentin Gabapentin Obat resep Indikasi : 2x100 Oral

- Terapi tambahan untuk mg
epilepsi parsial dengan
atau tanpa kejang umum
yang tidak dapat
dikendalikan dengan
antiepilepsi lain, nyeri
neuropati.
Kontraindikasi :
- Hipersensitivitas,
pankreas akut, tidak
efektif kejang
generalisasi primer.
HCT Hidrokloroti Obat resep Indikasi : 1x1/2 Oral
azid - Diuretik, edema, terapi
tambahan pada
hipertensi
Kontraindikasi :
- Anuria, terapi
bersamaan litium,
dekompensasi ginjal.

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi
1. Kamis Data Subjektif : Penurunan Penurunan perfusi
17 Agustus - Keluarga klien mengatakan Kapasitas Adaptif serebral
2017 klien mengalami kelemahan Intracranial
pada tangan dan kaki sebelah (00049)
kanan
- Keluarga klien mengatakan
aktivitas klien semuanyan
 dibantu total oleh perawat dan
keluarga

Data Objektif :
- Kelemahan ekstrimitas atas dan
bawah sebelah dextra
- Kebutuhan klien sehari-hari di
bantu oleh perawat dan keluarga
- TD 148/95 mmHg
- Terpasang oksigen nasal kanul 4
lpm.
2. Kamis Data subjektif : Hambatan Gangguan
17 Agustus - Keluarga klien mengatakan mobilitas fisik neuromuskular
2017 klien tidak bisa menggerakan (00085)
tangan dan kaki kanannya

Data objektif :
- Klien tampak hanya berbaring di
tempat tidur
- ADL klien dibantu keluarga dan
perawat
- Tingkat kesadaran Compos
menthis GCS E4 V5 M5
- TTV :
TD : 148/95 mmHg
Nadi : 63 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,3°C
- Nasal kanul 4 liter/menit
- Terpasang DC
- Terpasang infus NaCl 20 tpm

- Skala kekuatan otot:

Dextra Sinistra
3333 5555
3333 5555
Keterangan:
1 : Kontraksi yang lemah tanpa
terlihat gerakan sendi
4 : Pergerakan aktif melawan
gravitasi dan sedikit tahanan
 - Skala aktivitas klien : 5
(tergantung secara total)
3. Kamis Faktor Resiko: Resiko Jatuh
17 Agustus - Klien tampak lemah (00155)
2017 - Klien mengalami kelemahan
pada tubuh sebelah kanan
- Skala aktivitas klien : 5
(tergantung secara total)
- Skala morse : 45 (Pelaksanaan
intervensi pencegahan jatuh
standar).
4. Kamis Faktor Resiko : Resiko decubitus
17 Agustus - Klien tampak lemah (002489)
2017 - Klien mengalami kelemahan
pada tubuh sebelah kanan
- Klien menjalani bedrest total
- Skala Norton Klien adalah 13 :
Rentan terjadi decubitus

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan kapasitas adaptif intracranial b. d penurunan perfusi
serebral
2. Hambatan mobilitas fisik b.d Gangguan neuromuskular
3. Resiko Jatuh
4. Resiko Dekubitus

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa
NO Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1. 00049 Penurunan Setelah dilakukan 1. Monitor ukuran pupil,
kapasitas asuhan keperawatan kesimetrisan dan reaksi terhadap
adaptif selama 1 x 30 menit cahaya
intracranial klien menunjukkan 2. Monitor level kesadaran
 berhubungan status neurologi dengan 3. Monitor level orientasi klien
dengan kriteria hasil : 4. Monitor GCS
penurunan 1. Fungsi kesadaran 5. Monitor vital sign
perfusi serebral neurologi : compos 6. Meminimalkan aktivitas
mentis intervensi yang meningkatkan
2. Tekanan peningkatan TIK
intrakranial 7. Monitor status respirasi
terkontrol , dan
tanda peningkatan
tekanan berkurang
3. Tanda vital dalam
batas normal
4. Klien tidak terlihat
gelisah
2. 00085 Hambatan Setelah dilakukan 1. Pertahankan istirahat tirah
mobilitas fisik tindakan keperawatan baring, miring kanan dan miring
berhubungan selama 1 x 30 menit kiri mantap
dengan diharapkan klien 2. Berikan lingkungan yang aman
gangguan perlahan mampu 3. Ajarkan ROM Pasif untuk
neuromuskular melakukan mobilisasi meningkatkan kekuatan otot
bertahap/sebagian
dengan kriteria hasil:
1. Klien mampu
mempertahankan
fungsi posisi degan
tidak adanya
pembatasan gerak
2. Klien dapat
meningkatkan
kekuatan dan fungsi
dari bagian tubuh

3. 00155 Resiko Jatuh Setelah dilakukan 1. Identifikasi factor yang

tindakan keperawatan mempengaruhi kebutuhan
selama 1 x 30 menit keamanan
diharapkan resiko jatuh
2. Reorientasikan klien dengan
pada klien dapat
menurun/tidak terjadi realitas dan lingkungan sesegera
dengan Kriteria hasil : mungkin jika perlu
1. Resiko jatuh akan 3. Bantu saat klien ambulasi
menurun atau 4. Pasang pagar pengaman tempat
terbatas, yang tidur
dibuktikan oleh, 5. Instruksikan klien untuk mencari
Keseimbangan, bantuan jika memerlukan
Gerakan
 terkoordinasi,
Perilaku
pencegahan jatuh,
Kejadian jatuh,
Pengetahuan
pencegahan jatuh.

4. 00489 Resiko Setelah dilakukan 1. Monitor tanda lesi dan

Dekubitus tindakan keperawatan kemerahan pada area yang
selama 1 x 30 menit terdapat tekanan-tekanan
diharapkan tidak terjadi 2. Monitor kemampuan mobilisasi
dekubitus pada klien dan aktivitas klien
dengan Kriteria hasil : 3. Mobilisasi klien setiap 2 jam
1. Tidak ada sekali
kemerahan pada 4. Kaji keadaan kulit pada bagian
kulit penonjolon tulang
2. Tidak hematoma, 5. Berikan pakaian yang tidak
3. Suhu dalam batas terlalu ketat
normal
4. Tidak ada lesi,
edema, gatal,
5. Tidak ada memar

XIV. CATATAN KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Kamis, 17-08-2017
Nomor
N Jam
Diag Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan
NANDA
1. 10.00 00049 1. Memonitor ukuran pupil, Data Subjektif :
 kesimetrisan dan reaksi - Keluarga klien
terhadap cahaya mengatakan klien
2. Memonitor level mengalami kelemahan
kesadaran pada tangan dan kaki
3. Memonitor GCS sebelah kanan
4. Memonitor vital sign - Keluarga klien
5. Meminimalkan aktivitas mengatakan aktivitas
intervensi yang klien semuanyan dibantu
meningkatkan total oleh perawat dan
peningkatan TIK keluarga
6. Monitor status respirasi
Data Objektif :
- Kesadaran : kompos
mentis
- Kelemahan ekstrimitas
atas dan bawah sebelah
dextra
- Kebutuhan klien sehari-
hari di bantu oleh perawat
dan keluarga
- TD 148/95 mmHg
- Terpasang oksigen nasal
kanul 4 lpm
- Reaksi pupil terhadap
cahaya (+)
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi (1-6)

2. 10.30 00085 1. Mengajarkan klien dan Data subjektif :
keluarga untuk - Keluarga klien
mengatakan klien tidak
melakukan mobilitas
bisa menggerakan tangan
agar tidak terjadi dan kaki kanannya
kekakuan otot
2. Menjelaskan kepada
Data objektif :
keluarga klien alasan
- Klien tampak hanya
mengapa diberikan
berbaring di tempat tidur
pagar pengaman agar
- ADL klien dibantu
tidak terjadi risiko jatuh
keluarga dan perawat
dan cidera
- Tingkat kesadaran
3. Pertahankan istirahat
Compos menthis GCS E4
tirah baring, miring
V5 M5
kanan dan miring kiri
- TTV :
 mantap TD : 148/95 mmHg
Nadi : 63 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,3°C
- Nasal kanul 4 liter/menit
- Terpasang DC
- Terpasang infus NaCl 20
tpm.
- Skala kekuatan otot:
Dextra Sinistra
3333 5555
3333 5555
Keterangan:
- Skala aktivitas klien : 5
(tergantung secara total)
3. 11.15 00155 1. Mengidentifikasi factor 1. Klien masih lemah
yang mempengaruhi 2. Skala aktifitas : 5
kebutuhan keamanan 3. Pagar tempat tidur sudah
2. Membantu saat klien terpasang
ambulasi
3. Memasang pagar
pengaman tempat tidur

4. 11.20 00249 1. Memonitor tanda lesi 1. Terdapat lesi dan

dan kemerahan pada kemerahan pada area yang
area yang terdapat terdapat tekanan-tekanan
tekanan-tekanan
2. Skala aktifitas : 5
2. Memonitor kemampuan
mobilisasi dan aktivitas 3. Klien miring kanan dan
klien miring kiri selang seling
3. Memobilisasi klien setiap 2 jam sekali
setiap 2 jam sekali 4. Klien memakai pakaian
4. pakaian yang tidak yang longgar
terlalu ketat

Hari /Tanggal: Jum’at, 18-08-2017

Nomor
N Jam
Diag Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan
NANDA
1. 10.00 00049 1. Memonitor ukuran pupil, Data Subjektif :
kesimetrisan dan reaksi - Keluarga klien
terhadap cahaya mengatakan klien
2. Memonitor level mengalami kelemahan
 kesadaran pada tangan dan kaki
3. Memonitor GCS sebelah kanan
4. Memonitor vital sign - Keluarga klien
5. Meminimalkan aktivitas mengatakan aktivitas
intervensi yang klien semuanyan dibantu
meningkatkan total oleh perawat dan
peningkatan TIK keluarga
6. Monitor status respirasi
Data Objektif :
- Kesadaran : kompos
mentis
- Kelemahan ekstrimitas
atas dan bawah sebelah
dextra
- Kebutuhan klien sehari-
hari di bantu oleh perawat
dan keluarga
- TD 125/89 mmHg
- Terpasang oksigen nasal
kanul 4 lpm
- Reaksi pupil terhadap
cahaya (+)
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi (1-6)

2. 10.30 00085 1. Mengajarkan klien dan Data subjektif :
keluarga untuk - Keluarga klien
mengatakan klien tidak
melakukan mobilitas
bisa menggerakan tangan
agar tidak terjadi dan kaki kanannya
kekakuan otot
Data objektif :
2. Menjelaskan kepada
- Klien tampak hanya
keluarga klien alasan berbaring di tempat tidur
mengapa diberikan - ADL klien dibantu
keluarga dan perawat
pagar pengaman agar
- Tingkat kesadaran
tidak terjadi risiko jatuh Compos menthis GCS E4
dan cidera V5 M6
- TTV :
3. Pertahankan istirahat
TD : 125/89 mmHg
tirah baring, miring
Nadi : 73 x/menit
kanan dan miring kiri
Respirasi : 20 x/menit
mantap
 Suhu : 36,2°C
-
Nasal kanul 4 liter/menit
-
Terpasang DC
-
Terpasang infus NaCl 20
tpm.
- Skala kekuatan otot:
Dextra Sinistra
3333 5555
3333 5555
Keterangan:
- Skala aktivitas klien : 5
(tergantung secara total)
3. 11.15 00155 1. Mengidentifikasi factor 1. Klien masih lemah
yang mempengaruhi 2. Skala aktifitas : 5
kebutuhan keamanan 3. Pagar tempat tidur sudah
2. Membantu saat klien terpasang
ambulasi
3. Memasang pagar
pengaman tempat tidur

4. 11.20 00249 1. Memonitor tanda lesi 1. Terdapat lesi dan

dan kemerahan pada kemerahan pada area yang
area yang terdapat terdapat tekanan-tekanan
tekanan-tekanan
2. Skala aktifitas : 5
2. Memonitor kemampuan
mobilisasi dan aktivitas 3. Klien miring kanan dan
klien miring kiri selang seling
3. Memobilisasi klien setiap 2 jam sekali
setiap 2 jam sekali 4. Klien memakai pakaian
4. pakaian yang tidak yang longgar
terlalu ketat

Hari Sabtu 19 Agustus 2017

Nomor
N Jam
Diag Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan
NANDA
1. 10.00 00049 1. Memonitor ukuran pupil, Data Subjektif :
kesimetrisan dan reaksi - Keluarga klien
terhadap cahaya mengatakan klien
 2. Memonitor level mengalami kelemahan
kesadaran pada tangan dan kaki
3. Memonitor GCS sebelah kanan
4. Memonitor vital sign - Keluarga klien
5. Meminimalkan aktivitas mengatakan aktivitas
intervensi yang klien semuanyan dibantu
meningkatkan total oleh perawat dan
peningkatan TIK keluarga
6. Monitor status respirasi
Data Objektif :
- Kesadaran : kompos
mentis
- Kelemahan ekstrimitas
atas dan bawah sebelah
dextra
- Kebutuhan klien sehari-
hari di bantu oleh perawat
dan keluarga
- TD 160/107 mmHg
- Terpasang oksigen nasal
kanul 4 lpm
- Reaksi pupil terhadap
cahaya (+)
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi (1-6)

2. 10.30 00085 1. Mengajarkan klien dan Data subjektif :
keluarga untuk - Keluarga klien
mengatakan klien tidak
melakukan mobilitas
bisa menggerakan tangan
agar tidak terjadi dan kaki kanannya
kekakuan otot
Data objektif :
2. Menjelaskan kepada
- Klien tampak hanya
keluarga klien alasan
berbaring di tempat tidur
mengapa diberikan
- ADL klien dibantu
pagar pengaman agar
keluarga dan perawat
tidak terjadi risiko jatuh
- Tingkat kesadaran
dan cidera
Compos menthis GCS E4
3. Pertahankan istirahat
V5 M6
tirah baring, miring
- TTV :
kanan dan miring kiri
TD : 160/107 mmHg
mantap
Nadi : 80 x/menit
 Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 36,2°C
- Nasal kanul 4 liter/menit
- Terpasang DC
- Terpasang infus NaCl 20
tpm.
- Skala kekuatan otot:
Dextra Sinistra
3333 5555
3333 5555
Keterangan:
- Skala aktivitas klien : 5
(tergantung secara total)
3. 11.15 00155 1. Mengidentifikasi factor 1. Klien masih lemah
yang mempengaruhi 2. Skala aktifitas : 5
kebutuhan keamanan 3. Pagar tempat tidur sudah
2. Membantu saat klien terpasang
ambulasi
3. Memasang pagar
pengaman tempat tidur

4. 11.20 00249 1. Memonitor tanda lesi 1. Terdapat lesi dan

dan kemerahan pada kemerahan pada area yang
area yang terdapat terdapat tekanan-tekanan
tekanan-tekanan
2. Skala aktifitas : 5
2. Memonitor kemampuan
mobilisasi dan aktivitas 3. Klien miring kanan dan
klien miring kiri selang seling
3. Memobilisasi klien setiap 2 jam sekali
setiap 2 jam sekali 4. Klien memakai pakaian
4. pakaian yang tidak yang longgar
terlalu ketat

Banjarmasin, Agustus 2017

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(...........................................................) (...........................................................)