1

LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE TROMBOTIK

I. Konsep Penyakit Stroke Trombotik

1.1 Definisi
Stroke/Gangguan Pembuluh Darah Otak (GPDO)/Cerebro Vascular Disease
(CVD)/Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan suatu kondisi kehilangan
fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke
bagian otak (Brunner & Suddarth, 2000: 94) atau merupakan suatu kelainan otak
baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis
pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak
(Doengoes, 2000: 290).

Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani
secara tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang
disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak yang bisa terjadi
pada siapa saja (Muttaqin, 2008).

Stoke trombotik terjadi akibat oklusi pembuluh darah akibat adanya aterosklerosis
dan penyempitan lumen arteri serebri dengan pembentukan thrombus (Stilwell
2011). Selain hal diatas dapat juga disebabkan oleh kelainan darah (polisitemia),
peradangan pada arteri (Morton 2011).

1.2 Etiologi
Pada tingkatan makroskopik, stroke paling sering disebabkan oleh emboli
ektrakranial atau trombosis intrakranial.Selain itu, stroke juga dapat diakibatkan
oleh penurunan aliran serebral. Pada tingkatan seluler, setiap proses yang
mengganggu aliran darah menuju otak menyebabkan timbulnya kaskade iskemik
yang berujung pada terjadinya kematian neuron dan infark serebri.
1.2.1 Emboli
a. Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat
berasal dari “plaque athersclerotique” yang berulserasi atau dari
trombus yang melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada
daerah leher.
 b. Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada:
1. Penyakit jantung dengan “shunt” yang menghubungkan bagian kanan
dan bagian kiri atrium atau ventrikel.
2. Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan
gangguan pada katup mitralis.
3. Fibrilasi atrium
4. Infarksio kordis akut
5. Embolus yang berasal dari vena pulmonalis
6. Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung
miksomatosus sistemik
c. Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai:
1. Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis
2. Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru.
3. Embolisasi lemak dan udara atau gas N (seperti penyakit “caisson”).

Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun dari right-

sided circulation (emboli paradoksikal).Penyebab terjadinya emboli
kardiogenik adalah trombi valvular seperti pada mitral stenosis,
endokarditis, katup buatan), trombi mural (seperti infark miokard, atrial
fibrilasi, kardiomiopati, gagal jantung kongestif) dan atrial
miksoma.Sebanyak 2-3 persen stroke emboli diakibatkan oleh infark
miokard dan 85 persen di antaranya terjadi pada bulan pertama setelah
terjadinya infark miokard.
1.3 Manifestasi klinis
Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000):
1.3.1 Kehilangan motorik
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah
satu sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia 
1.3.2 Kehilangan komunikasi
Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara)
atau afasia (kehilangan berbicara).
1.3.3 Gangguan persepsi
Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan
penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan
kehilangan sensori.
 1.3.4 Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).
1.3.5 Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier,
inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari
kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasi yang
berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang
terkena:
1.3.6 Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah
1.3.7 Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi,
gangguan penglihatan
1.3.8 Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.
Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
Hemisfer kiri Hemisfer kanan
 Mengalami hemiparese kanan  Hemiparese sebelah kiri tubuh
 Perilaku lambat dan hati-hati  Penilaian buruk
 Kelainan lapan pandang kanan  Mempunyai kerentanan terhadap sisi
 Disfagia global kontralateral sehingga memungkinkan
 Afasia terjatuh ke sisi yang berlawanan
 Mudah frustasi tersebut

1.4 Patofisiologi
Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis dan
arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi
klinis dengan cara:
1.4.1 Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi
aliran darah.
1.4.2 Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan
perdarahan aterm.
1.4.3 Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.
1.4.4 Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau
menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek.

Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:

1.4.5 Keadaan pembuluh darah.
 1.4.6 Keadaan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran
darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak
menjadi menurun.
1.4.7 Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi  otak
yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar
pembuluh darah otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusi
otak.
1.4.8 Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena
lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.

Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia
karena gangguan paru dan jantung).Arterosklerosissering/cenderung sebagai
faktor penting terhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau
darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau
terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus
menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh
darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian
dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Anoksia serebral dapat
reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit.Perubahan irreversible dapat anoksia
lebih dari 10 menit.Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang
bervariasi, salah satunya cardiac arrest.
1.5 Pemeriksaan penunjang
1.5.1 Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri.
1.5.2 Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT)
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga
mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh
pemindaian CT).
1.5.3 CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya
secara pasti.
1.5.4 MRI (Magnetic Imaging Resonance)
 Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi
dan infark akibat dari hemoragik.

1.5.5 EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan
otak.
1.5.6 Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya
warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.
1.6 Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalami komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1.6.1 Berhubungan dengan immobilisasi disebabkan infeksi pernafasan, nyeri
pada daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
1.6.2 Berhubungan dengan paralisis disebabkan nyeri pada daerah punggung,
dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh
1.6.3 Berhubungan dengan kerusakan otak disebabkan epilepsi dan sakit kepala.
1.6.4 Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol
respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
1.7 Penatalaksanaan
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan
melakukan tindakan sebagai berikut:
1.7.1 Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendir
yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu
pernafasan.
 1.7.2 Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk
usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
1.7.3 Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
1.7.4 Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-
latihan gerak pasif.
1.7.5 Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan.
Pengobatan Konservatif:
1.7.6 Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan,
tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
1.7.7 Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra
arterial.
1.7.8 Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat
reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
1.7.9 Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral:
1.7.10 Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher.
1.7.11 Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya
paling dirasakan oleh pasien TIA.
1.7.12 Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut.
1.7.13 Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.
1.8 Pathway
II. Rencana asuhan klien dengan Stroke Non Hemoragik (SNH)
2.1 Pengkajian
2.1.1 Riwayat keperawatan
a. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara
pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
b. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
c. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat
anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
d. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus.
2.1.2 Pemeriksaan fisik
a. Aktivitas/istirahat : klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat
kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah
tidur.
b. Sirkulasi : adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia,
CHF, polisitemia, dan hipertensi arterial.
c. Integritas Ego : emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah,
kesulitan untuk mengekspresikan diri.
d. Eliminasi : perubahan kebiasaan BAB dan BAK misalnya, inkoontinentia
urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus
menghilang.
 e. Makanan/cairan : nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi,
tenggorokan, dysfagia.
f. Neuro Sensori : pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid,
dan intrakranial. Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan
penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya
daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan
kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
g. Nyaman/nyeri : sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang
pada otak/muka
h. Respirasi : ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas.
Suara nafas, whezing, ronchi.
i. Keamanan : sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury.
Perubahan persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai
ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil
keputusan.
j. Interaksi sosial : gangguan dalam bicara, ketidakmampuan
berkomunikasi.
2.1.3 Pemeriksaan penunjang
a. Angiografi serebral
b. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT)
c. CT scan
d. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
e. EEG
f. Pemeriksaan laboratorium

2.2 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

Diagnosa 1: ketidakefektifan perfusi jaringan perifer (00204, hal. 253)
2.2.1 Definisi
Penurunan sirkulasi darah ke feriper yang dapat mengganggu kesehatan
2.2.2 Batasan Karaktersitik
a. Bruit femoral
b. Edema
c. Indeks ankle-brakhial<0,90
d. Kelambatan penyembuhan luka perifer
e. Klaudikasi intermiten
 f. Nyeri ekstremitas
g. Parestesia
h. Pemendekan jarak bebas nyeri yang ditempuh dalam uji berjalan 6
menit
i. Pemendekan jarak total uang ditempuh dalam uji berjalan 6 menit (400-
700 m pada orang dewasa)
j. Penurunan nadi perifer
k. Perubahan fungsi motoric
l. Perubahan karakteristik kulit (mis., kelembapan, kuku, sensasi, suhu)
m. Perubahan tekanan darah di ektremitas
n. Waktu pengisian kapiler >3 detik
o. Warna kulit pucat saat elevasi
p. Warna tidak kembali ketungkai 1 menit setelah tungkai diturunkan
2.2.3 Faktor-faktor yang berhubungan
a. Diabetes Melitus
b. Gaya hidup kurang gerak
c. Kurang pengetahuan tentang factor pemberat (mis., merokok, gaya
hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)
d. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit(mis., diabetes,
hyperlipidemia)
e. Merokok
Diagnosa 2 :Defisit perawatan diri; mandi (00108, hal. 258)
2.2.4 Definisi
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas:
mandi/hygiene secara mandiri.
2.2.5 Batasan karakteristik
a. Ketidakmampuan membasuh tubuh
b. Ketidakmampuan mengakses kamar mandi
c. Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi
d. Ketidakmampuan mengatur mandi
e. Ketidakmampuan mengeringkan tubuh
f. Ketidakmampuan menjangkau sumber air
2.2.6 Faktor yang berhubungan
a. Penurunan motivasi
b. Ansietas
 c. Ketidakmampuan untuk merasakan bagian tubuh
d. Ketidakmampuan untuk merasakan hubungan spasial
e. Gangguan muskuloskeletal
f. Gangguan neurovaskuler
g. Nyeri
h. Gangguan persepsi
i. Ansietas hebat
j. Kelemahan
k. Gangguan fungsi kognitif
l. Kendala lingkungan
Diagnosa 3 :Gangguan menelan (00103, hal. 185)
2.2.7 Definisi
Abnormal fungsi mekanisme menelan yang dikaitkan dengan deficit
struktur ata fungsi oral, faring, dan esophagus.
2.2.8 Batasan karakteristik
Gangguan fase faring:
- ketidaknormalan fase faring pada pemeriksaan menelan
- batuk
- tersedak, batuk, dan muntah
- penundaan menelan
- penolakan makanan
- suara serak
- elevasi laring yang tidak adekuat
- menelan berulang-ulang
- refluks hidung
- infeksi paru berulang
- demam yang tidak jelas penyebabnya
Gangguan fase esofagus:
- ketidaknormalan fase esofagus pada pemeriksaan menelan
- napas berbau asam
- gemeretak
- keluhan adanya “sesuatu yang tersangkut”
- penolakan makanan atau membatasi volume
- nyeri epigastrik atau nyeri ulu hati
- hematemesis
 - hiperekstensi kepala (misalnya, mendongak ketika atau setelah makan)
- bangun atau batuk dimalam hari
- tampak mengalami kesulitan dalam menelan
- regurgitasi isi lambung atau sendawa
- menelan berulang-ulang
- iritabilitas yang tidak dapat dijelaskan saat makan
- muntah
Gangguan fase mulut
- ketidaknormalan fase mulut pada pemeriksaan menelan
- batuk, tersedak, dan muntah sebelum menelan
- makanaan jatuh dari mulut
- makanan dikeluarkan dari mulut
- ketidakmampuan membersihkan rongga mulut
- penutupan bibir tidak sempurna
- kurang mengunyah
- kurangnya aktivitas lidah untuk membentuk bolus
- waktu makan lama dengan konsumsi sedikit
- refleks hidung
- menelan sedikit demi sedikit
- genangan pada sulkus lateral
- pemasukan bolus lambat
2.2.9 Faktor yang berhubungan
Defisit kongenital
- masalah perilaku pemberian makan
- masalah hipotonia yang signifikan
- penyakit jantung kongenital
- riwayat pemberian makan melalui slang
- obstruksi mekanis (misalnya edema, slang trakeostomi, tumor)
- gangguan neuromuscular (misalnya penurunan atau ketiaadaan refleks
muntah, gangguan perseptual, paralisis wajah)
- gangguan pernapasan
- anomali jalan napas atas
Masalah neurologis
- kelainan anatomis dapatan
- paralisis serebri
 - keterlibatan saraf cranial
- penyakit refleks gastroesofagus
- abnormalitas laring atau orofaring
- defek rongga hidung atau nasofaring
- defek trakea, laring, atau esofagus
- trauma
- cedera kepala akibat trauma
- anomali jalan napas atas

Diagnosa 4: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002, hal.

177)
2.2.10 Definisi
Asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
2.2.11 Batasan Karakteristik
Penggunaan diagnosis ini hanya jka terdapat satu diantara tanda NANDA
berikut:
- Berat badan kurang dari 20% atau lebih dibawah berat badan ideal
untuk tinggi badan dan rangka tubuh
- Asupan makanan kurang dari kebutuhan metabolik, baik kalori total
maupun zat gizi tertentu
- Kehilangan berat badan dengan asupan makanan yang adekuat
- Melaporkan asupan makanan yang tidak adekuat kurang dari
recommended daily allowance (RDA).
Subjektif:
- kram abdomen
- nyeri abdomen
- menolak makan
- indigesti
- persepsi ketidakmampuan untuk mencerna makanan
- melaporkan perubahan sensasi rasa
- melaporkan kurangnya makanan
- merasa cepat kenyang setelah mengkonsumsi makanan
Objektif:
- pembuluh kapiler rapuh
 - diare
- adanya bukti kekurangan makanan
- kehilangan rambut yang berlebihan
- bising usus hiperaktif
- kurang informasi, informasi yang salah
- kurangnya minat terhadap makanan
- membrane mukosa pucat
- tonus otot buruk
- menolak untuk makan
- rongga mulut terluka (inflamasi)
- kelemahan otot yang berfungsi untuk menelan atau mengunyah
2.2.12 Faktor yang berhubungan
- ketergantungan zat kimia
- penyakit kronis
- kesulitan mengunyah atau menelan
- faktor ekonomi
- intoleransi makanan
- kebutuhan metabolik tinggi
- refleks mengisap pada bayi tidak adekuat
- kurang pengetahuan dasar tentang nutrisi
- akses terhadap makanan terbatas
- hilang nafsu makan
- mual dan muntah
- pengabaian oleh orang tua
- gangguan psikologis

2.3 Perencanaan
Diagnosa 1: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
2.3.1 Hasil & NOC
a. Status sirkulasi; aliran darah yang tidak obstruksi dan satu arah, pada
tekanan yang sesuai melalui pembuluh darah besar sirkulasi pulmonal
dan sistemik
b. Keparahan kelebihan beban cairan; keparahan kelebihan cairan didalam
kompartemen intrasel dan ekstrasel tubuh
c. Fungsi sensori kutaneus; tingkat stimulasi kulit dirasakan denga tepat
d. Integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa; keutuhan structural dan
fungsi fisiologis normal kulit dan membrane mukosa
e. Perfusi jaringan: perifer; keadekuatan aliran darah melalui pembuluh
darah kecil ekstremitas untuk mempertahankan fungsi jaringan
Tujuan dan criteria hasil
a. Menunjukkan keseimbangan cairan, integritas jaringan: kulit dan
membrane mukosa dan perfusi jaringan perifer yang dibuktikan oleh
indicator sebagai berikut:
1) gangguan eksterm
2) berat
3) sedang
4) ringan
5) tidak ada gangguan
Indikator 1 2 3 4 5
Tekanan darah
Nadi perifer
Turgor kulit
Suhu, sensasi, elastisitas,
hidrasi, keutuhan, dan
ketebalan kulit
Pengisian ulang kapiler
Warna kulit
Integritas kulit

b. pasien akan mendeskripsikan rencana perawatan dirumah

c. ekstremitas bebas dari lesi
Intervensi NIC:
Pengkajian
a. Kaji ulkus statis dan gejala selulitis
b. Perawatan sirkulasi (NIC):
1) Lakukan pengkajian komprehensif terhadap sirkulasi perifer
2) Pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat melakukan latihan
fisik
3) Pantau status cairan termasuk asupan dan haluaran
Manajemen sensasi perifer (NIC):
a. Pantau perbedaan ketajaman atau ketumpulan, panas atau dingin
b. Pantau parestesia, kebas, kesemutan, hiperestesia dan hipoestesia
c. Pantau tromboflebitis dan thrombosis vena profunda
d. Pantau kesesuaian alat penyangga, prosthesis, sepatu dan pakaian
Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
a. Ajarkan pasien dan keluarga tentang:
b. Menghindari suhu yang eksterm pada ekstremitas
c. Pentingnya mematuhi program diet dan program pengobatan
d. Tanda dan gejala yang dapat dilaporkan pada dokter
e. Perawatan sirkulasi (NIC): ajarkan pasien untuk melakukan perawatan
kaki yang tepat
f. Pentingnya pencegahan ststis vena
Manajemen sensasi perifer (NIC):
a. Anjurkan pasien atau keluarga untuk memantau posisi bagian tubuh saat
pasien mandi, duduk, berbaring atau mengubah posisi
b. Ajarkan pasien atau keluarga untuk memeriksa kulit setiap hari untuk
mengetahui perubahan integritas kulit
Aktivitas kolaboratif:
a. Beri obat nyeri, beritahu dokter jika neri tidak kunjung reda
b. Perawatan sirkulasi (NIC): beri obat antitrombosit atau antikoagulan, jika
perlu
Aktivitas lain:
a. Hindari trauma kimia, mekanik, atau panas yang melibatkan ekstremitas
b. Kurangi rokok dan penggunaan stimulant
c. Perawatan sirkulasi: insufisiensi arteri (NIC): letakkan ekstremitas pada
posisi menggantung, jika perlu
d. Perawatan sirkulasi: insufisiensi vena (NIC):
1) Lakukan modaitas terapi kompresi, jika perlu
2) Evaluasi ekstremitas yang terkena 20 derajat atau lebih diatas jantung
jika perlu
3) Dorong latihan rentang pergrakan sendi aktif dan pasif, terutama pada
ekstremitas bawah, saat tirah baring
4) Penatalaksanaan sensasi perifer (NIC):
 Hindari atau pantau penggunaan alat yang panas atau dingin
 Letakkan ayunan diatas bagian tubuh yang terkena dan tidak
menyentuh linen tempat tidur
 Diskusikan dan identifikasi penyebab sensasi tidak normal atau
perubahan sensasi
Diagnosa 2 : Defisit perawatan diri
2.3.1 Tujuan dan Kriteria Hasil: berdasarkan NOC
o Tujuan:
a. Mendemonstrasikan teknik/perubahan gaya hidup untuk memenuhi
kebutuhan perawatan diri.
b. Melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan mandiri.
o Kriteria Hasil
a. Perawatan diri Hygiene: Kemampuan untuk mempertahankan
kebersihan pribadi dan penampilan yang rapi secara mandiri dengan
atau tanpa alat bantu.
b. Perawatan diri Berpakaian: Kemampuan untuk mengenakan pakaian
sendiri secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu.
c. Perawatan diri Makan: Kemampuan untuk menyiapkan dan
memakan makanan dan cairan secara mandiri dengan atau tanpa alat
bantu.
d. Perawatan diri Eliminasi: Kemampuan untuk melakukan aktivitas
eliminasi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu.
2.3.2 Intervensi dan Rasional: berdasarkan NIC
1) Kaji kemampuan klien untuk perawatan diri
- Mengetahui tingkat kemampuan klien dalam perawatan diri
2) Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu dalam mandi, berpakaian,
makan dan toileting
- Mengidentifikasi alat-alat bantu yang diperlukan klien untuk perawatan
diri
3) Berikan bantuan pada klien hingga klien sepenuhnya bisa mandiri
- Melatih klien membiasakan diri beraktivitas dari dibantu sampai mandiri
4) Berikan dukungan pada klien untuk menunjukkan aktivitas normal sesuai
kemampuannya
- Dukungan dapat memicu klien untuk beraktivitas sesuai dengan
kemampuannya
5) Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien
- Memfasilitasi keluarga untuk ikut serta dalam memenuhi kebutuhan
perawatan diri klien
Diagnosa 3 : Gangguan reflek menelan
2.3.3 Tujuan dan Kriteria Hasil: berdasarkan NOC
 - Menunjukkan status menelan, yang dibuktikan oleh indikator berikut
(sebutkan 1-5: gangguan ekstrem, tinggi, sedang, rendah dan tidak ada
gangguan)
a. Mempertahankan makanan di dalam mulut
b. Mampu menelan
c. Mampu untuk mengosongkan rongga mulut
2.3.4 Intervensi dan Rasional: berdasarkan NIC
o Mandiri
1) Pantau tingkat kesadaran, refleks batuk, refleks muntah dan kemampuan
menelan
- Menurunkan resiko aspirasi
2) Atur posisi pasien 90̊ selama makan
- Mencegah dan menurunkan resiko aspirasi
3) Kaji mulut dari adanya makanan setelah makan
- Mengetahui kemampuan menelan klien
o Kolaborasi
4) Konsultasikan dengan ahli gizi tentang makanan yang mudah ditelan
- Memfasilitasi klien agar mudah menelan serta mencerna makanan

Diagnosa 4: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

2.3.5 Tujuan dan Kriteria Hasil : berdasarkan NOC
- Memperlihatkan status gizi: asupan makanan dan cairan, yang dibuktikan
oleh indikator sebagai berikut: (sebutkan 1-5: tidak adekuat, sedikit
adekuat, cukup adekuat, sangat adekuat).
a. Makanan oral atau pemberian makanan lewat selang
b. Asupan cairan oral atau IV
- Mempertahankan massa tubuh dan berat badan dalam batas normal
2.3.6 Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC
o Mandiri
1) Kaji faktor yang mungkin menjadi penyebab kekurangan nutrisi
- Banyak faktor yang mempengaruhi kekurangan nutrisi sehingga
identifikasi faktor penyebab menjadi penting sebagai bahan intervensi
2) Tanyakan kebiasaan makan, pantangan makan, alergi dan jenis makanan
yang disukai
- Data untuk perencanaan makan klien
 3) Timbang berat badan pasien
- Berat badan merupakan salah satu indikator status nutrisi
4) Jaga kebersihan badan dan mulut klien
- Meningkatkan selera makan klien
5) Anjurkan pasien makan dengan porsi yang kecil tetapi sering sesuai
dengan diet yang diberikan
- Mengurangi rasa mual dan meningkatkan asupan nutrisi
o Kolaborasi
6) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diet yang sesuai
- Merencanakan jenis dan diet yang sesuai kebutuhan klien

DAFTAR PUSTAKA

Johnson, M., et all. 2002. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River.
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI.
Mc Closkey, C.J., et all. 2002. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River.
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
NANDA. 2015-2017. Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.
Price, A. Sylvia.2006.Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4.
Penerbit Buku Kedokteran: EGC.
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:
Prima Medika.
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth
Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin
asih. Jakarta: EGC.
 Banjarmasin, Agustus 2017

Preseptor akademik Preseptor klinik,

( ) ( )