ASESMEN STROKE

SECARA DETIL
Skala stroke NIHSS
Versi Lengkap

NAMA PASIEN:

Isi poin-poin skala stroke pada daftar berikut. Catat hasilnya pada tiap kategori pemeriksaan. Jangan mengulang dan mengganti
skor. Ikuti petunjuk yang ada untuk tiap teknik pemeriksaan. Skor-skor tersebut untuk menilai apa yang dapat dilakukan oleh
pasien, bukan apa yang pemeriksa harapkan bisa dilakukan oleh pasien. Dokter harus mencatat jawaban pasien selagi melakukan
pemeriksaan dan lakukan dengan cepat. Kecuali ada indikasi, pasien tidak boleh diberi arahan (contohnya meminta pasien untuk
mengulang dengan usaha berlebihan).

Skor
Pasien masuk 72 jam Pasien pulang

0 = Sadar penuh; respon tajam.

1 = Mengantuk; tetapi dapat dibangunkan dengan
stimulasi minor, menjawab, atau merespon.
2 = Tidak sadar; perlu stimulasi berulang untuk
1a. Tingkat kesadaran (LOC): Pemeriksa harus memilih sebuah respon jika pemeriksaan lengkap merespon, atau obtundasi dan memerlukan
terhalang seperti terpasang ETT, kendala bahasa, trauma orotrakeal/balutan. Skor 3 diberikan jika stimulus kuat atau nyeri untuk bergerak (tidak
stereotip).
pasien tidak bergerak sama sekali ketika dirangsang nyeri (selain refleks postur). 3 = Merespon hanya dengan reflex motorik atau otonom
atau tidak respon sama sekali, terkulai dan arefleksia.
.

1b. Pertanyaan LOC: Ditanyakan mengenai bulan dan umur pasien. Jawaban harus benar - tidak ada nilai-nilai
yang mendekati. Pasien afasia dan stupor yang tidak mengerti pertanyaan diberikan skor 2. Pasien tidak dapat
berbicara karena ETT, trauma orotrakeal, disartria berat karena berbagai sebab, kendala bahasa, atau masalah 0 = Menjawab kedua pertanyaan dengan benar.
lain bukan karena afasia diberikan skor 1. Hanya jawaban pertama yang dinilai dan pemeriksa tidak boleh 1 = Hanya 1 yang benar/ETT/disartria.
membantu menjawab dengan memberikan petunjuk verbal atau non verbal. 2 = Salah semua.

0 = Mengikuti kedua perintah dengan benar.

1c. Perintah LOC: Pasien diminta membuka dan menutup kedua mata, dan kemudian membuka-mencengkeram
1 = Hanya satu yang benar.
pada tangan yang sehat. Gantikan satu perintah lagi jika tangan tidak dapat digunakan. Nilai diberikan jika 2 =Tidak ada yang benar.
dihasilkan upaya yang kuat tetapi tidak dapat diselesaikan karena adanya kelemahan. Jika pasien tidak
merespon perintah, lakukan contoh peragaan kepada pasien (pantomim), dan hasilnya dicatat (missal: tidak
mengikuti perintah, mengikuti satu atau dua perintah). Pasien dengan trauma, amputasi, atau keterbatasan fisik
sebaiknya diberikan perintah yang sesuai. Hanya percobaan pertama yang dinilai.

2. Tatapan terbaik: Hanya pergerakan mata horizontal yang diperiksa. Gerakan mata volunteer atau
refleks (okulosefalik) dinilai, tetapi tes kalori tidak diperiksa. Jika pasien terdapat deviasi konjugat yang 0 = Normal.
dapat diatasi dengan aktivitas volunteer atau refleks, nilainya adalah 1. Jika pasien terdapat paresis saraf 1 = Partial gaze palsy; tatapan abnormal pada satu
perifer terselubung (CN III, IV atau VI), nilainya adalah 1. Tatapan dapat diperiksa pada semua pasien atau kedua mata, tetapi forced deviation atau
afasia. Pasien dengan trauma okular, balutan, kebutaan sebelumnya, atau gangguan ketajaman kelumpuhan total tidak ditemukan.
penglihatan atau lapang pandang diperiksa dengan gerakan refleks, dan pilihan ditentukan oleh 2 = Forced deviation, atau paresis tatapan total tidak
pemeriksa. Membuat kontak mata dan menggeser pasien dari sisi ke sisi dapat mengklarifikasi adanya dapat diatasi dengan manuver okulosefalik.
kelumpuhan tatapan parsial.


1/8
 ASESMEN STROKE CEPAT – Skala Stroke NIHSS (versi lengkap)

Skor
Pasien masuk 72 jam Pasien pulang

3. Visual: Lapang pandang (kuadran atas dan bawah) diperiksa dengan konfrontasi, gunakan hitung jari atau
visual threat, sewajarnya. Pasien dapat diberi dorongan, tetapi jika mereka melihat pada samping jari yang
bergerak, dapat diberikan nilai normal. Jika ada kebutaan unilateral atau enukleasi, lapang pandang pada mata
satu lagi dapat dinilai. Dinilai 1 jika ditemukan clear-cut asymmetry, termasuk jika ditemukan quadrantanopia.
0 = Tidak ada kehilangan penglihatan.
Jika pasien buta karena sebab lain, dinilai 3. Stimulasi ganda berurutan dilakukan pada pemeriksaan ini. Jika 1 = Hemianopia parsial.
ditemukan extinction, pasien diberi nilai 1, dan hasilnya digunakan untuk nomer 11. 2 = Hemianopia komplit.
3 = Hemianopia bilateral (termasuk kebutaan
kortikal).

0 = Gerakan simetris normal.

4. Kelumpuhan wajah: Tanya – atau pantomim – pasien untuk menunjukan gigi atau menaikkan alis dan 1 = Paralisis minor (lipatan nasolabial hilang,
senyuman asimetri).
menutup masing-masing mata. Nilai kesimetrisan senyuman pada rangsang nyeri pada pasien yang 2 = Paralisis parsial (total atau near-total paralysis
kurang respon atau tidak mengerti. Jika trauma wajah/ balutan, ETT, plester atau batasan fisik bagian bawah wajah).
menghalangi wajah, sebaiknya disingkap sebisa mungkin. 3=Paralisis satu atau kedua sisi (hilangnya gerakan
wajah pada bagian atas dan bawah).

0 = Tidak ada drift; lengan bertahan 90 (atau 45)

derajat selama 10 detik.
1 = Drift; lengan bertahan 90 (atau 45) derajat, tetapi
perlahan turun sebelum 10 detik; tidak
5. Motorik Lengan: Lengan diposisikan dengan baik: luruskan lengan (telapak menghadap bawah) 90 menyentuh kasur atau bantalan.
derajat (jika duduk) atau 45 derajat (jika berbaring). Drif tdinilai jika lengan jatuh sebelum 10 detik. 2 = Ada usaha melawan gravitasi; lengan tidak dapat
bertahan 90 (atau 45) derajat, turun menyentuh
Pasien afasie diberi contoh dengan suara dan pantomim, tidak dengan rangsang nyeri. Masing-masing kasur, tetapi ada usaha melawan gravitasi.
lengan diperiksa bergantian, mulai dari lengan yang tidak lumpuh. Pada kasus amputasi atau joint 3 = Tidak ada usaha melawan gravitasi; lengan
terjatuh.
fusion pada bahu, pemeriksa menulis skor sebagai tidak dapat diperiksa/untestable(UN), dan menulis
4 = Tidak ada gerakan.
penjelasannya. UN = Amputasi atau joint fusion,
jelaskan: ...............................
5a.Lengan kiri 5b. Lengan kanan

0 = Tidak ada drift; kaki bertahan 30-derajat selama 5

detik.
1 = Drift; kaki terjatuh pada akhir 5 detik tetapi tidak
6. Motorik Kaki: Kaki diposisikan dengan baik: luruskan kaki 30 derajat (pasien posisi berbaring). Drift
menyentuh kasur.
dinilai jika kaki tidak dapat bertahan dalam 5 detik. Pasien afasia diberi contoh dengan suara dan 2 = Ada usaha melawan gravitasi; kaki menyentuh
pantomim, tidak dengan rangsang nyeri. Masing-masing kaki diperiksa bergantian, mulai dari kaki yang kasur dalam 5 detik, tetapi ada usaha melawan
gravitasi.
tidak lumpuh. Pada kasus amputasi atau joint fusion pada pinggul, pemeriksa menulis skor sebagai
3 = Tidak ada usaha melawan gravitasi; kaki segera
tidak dapat diperiksa/untestable (UN), dan menulis penjelasannya. jatuh ke kasur.
4 = Tidak ada pergerakan.
UN = Amputasi atau joint fusion,
jelaskan :...............................
5a. Kaki kiri. 5b. Kaki kanan.

7. Ataksia Tungkai: Nomer ini bertujuan mencari bukti adanya lesi

serebelar unilateral. Periksa dengan mata terbuka. Pada kasus defek
visual, pastikan pemeriksaan dengan lapang pandang intak. Tes jari-
0 = Tidak ada.
hidung-jari dan tumit-tulang kering diperiksa kedua sisi, dan ataksia 1 = Ada pada satu tungkai.
dinilai jika ada kelemahan yang bermakna. Ataksia dinilai tidak ada pada 2 = Ada pada dua tungkai.
pasien yang tidak mengerti atau lumpuh. Pada kasus amputasi atau joint UN = Amputasi atau joint fusion,
fusion, pemeriksa menulis skor tidak dapat diperiksa/ untestable (UN), jelaskan : ...............................

dan menulis penjelasannya. Pada pasien buta, pemeriksaan dilakukan

dengan meminta pasien menyentuh hidung dari posisi lengan
terbentang.

2/8
ASESMEN STROKE CEPAT – Skala Stroke NIHSS (versi lengkap)

Skor
Pasien masuk 72 jam Pasien pulang

8. Sensorik: Sensasi atau mengernyit ketika diperiksa tes jarum/ pinprick, atau menghindar dari
stimulus nyeri pada pasien obtundasi atau afasia. Hanya kehilangan sensorik yang berhubungan 0 = Normal; tidak ada kehilangan sensorik.
dengan stroke dinilai sebagai abnormal dan pemeriksa melakukan tes sebanyak mungkin area tubuh 1 = Kehilangan sensorik ringan-sedang; pasien merasa
(lengan [bukan tangan], kaki, badan, wajah) yang diperlukan untuk memeriksa kehilangan jarum kurang tajam atau tumpul pada sisi lesi; atau
hilangnya rasa nyeri dari tes jarum, tetapi pasien
hemisensorik. Nilai 2, “berat atau kehilangan sensorik berat,” diberikan ketika kehilangan sensasi merasa disentuh.
yang berat atau total jelas terlihat. Pasien stupor dan afasia kemungkinan dapat mencapai nilai 1 2 = Kehilangan sensorik berat atau total; pasien tidak
merasakan sentuhan pada wajah, lengan, dan kaki.
atau 0. Pasien dengan stroke batang otak yang terdapat kehilangan sensorik bilateral mendapat nilai
2. Jika pasien tidak merespon dan quadriplegia, beri nilai 2. Pasien koma (poin 1a=3) langsung
diberikan nilai 2.

0 = Tidak ada afasia; normal.

1 = Afasia ringan-sedang; tidak terlalu fasih berbicara
atau pemahaman perlu dibantu, tanpa
keterbatasan signifikan dalam mengekspresikan
pikiran. Penurunan fungsi bicara dan/atau
pemahaman, sulit atau tidak bisa membuat
9. Kemampuan bicara terbaik: Banyak informasi mengenai pemahaman yang didapat selama
percakapan dengan topik yang diberikan.
pemeriksaan. Pada poin ini, pasien diminta mendeskripsikan apa yang terjadi pada gambar, Contohnya, pada percakapan dengan topik,
menyebutkan gambar pada lembar tersebut dan membaca beberapa set kalimat.Pemahaman dinilai pemeriksa dapat mengidentifikasi atau memberi
nama konten kartu dari respon pasien.
dari respon pasien, termasuk pada pemeriksaan sebelumnya. Jika gangguan penglihatan menyulitkan
2 = Afasia berat; semua komunikasi menggunakan
pemeriksaan, minta pasien mengidentifikasi obyek pada tangannya, ulangi dan buat percakapan. ekspresi yang terpisah-pisah; perlu bantuan
Pasien yang terintubasi diminta untuk menulis. Pasien koma (poin 1a=3) langsung mendapat nilai 3 dalam menyimpulkan, bertanya, dan
menebak-nebak oleh pendengar. Luas
pada poin ini. Pemeriksa harus memilih skor pada pasien stupor atau yang sulit bekerja sama, tetapi
informasi yang dapat ditukarkan terbatas;
nilai 3 hanya diberikan pada pasien bisu dan tidak mengikuti perintah yang diberikan. pendengar sulit berkomunikasi. Pemeriksa
tidak dapat mengira topik yang didapat dari
respon pasien.
3 = Bisu, afasia global; tidak dapat menggunakan
fungsi pendengaran dan wicara.

0 = Normal.
10. Disartria: Jika pasien diperkirakan normal, contoh percakapan harus didapatkan dengan 1= Disartria ringan-sedang; mengucapkan kurang jelas
menanyakan pasien untuk membaca dan mengulang kata-kata yang ada. Jika pasien terdapat afasia pada beberapa kata dan, setidaknya dapat
dimengerti sedikit apa yang diucapkan.
berat, kejelasan artikulasi dari percakapan spontan dapat dinilai. Jika pasien terintubasi atau ada
2 = Disartria berat; pengucapan sangat tidak jelas
keterbatasan fisik lain dalam berbicara, pemeriksa harus menulis skor sebagai tidak dapat diperiksa/ untuk dimengerti baik ada atau tidaknya disfasia,
untestable (UN), dan menulis penjelasannya. Jangan beritahu pasien mengapa dia diperiksa poin ini. atau bisu/ anarthric.
UN = Terintubasi atau keterbatasan fisik lain
, jelaskan: .................

3/8
ASESMEN STROKE CEPAT– Skala Stroke NIHSS (versi lengkap)

Skor
Pasien masuk 72 jam Pasien pulang

11. Pengabaian/Extinctiondan inatensi (sebelumnya disebut Neglect): Informasi yang cukup untuk 0 = Tidak ada kelainan.
1 = Visual, taktil, auditorik, spasial, atau inatensi
menidentifikasi ada tidaknya neglect didapatkan selagi pemeriksaan pada poin-poin sebelumnya. Jika
personal atau extinction terhadap stimulasi
pasien terdapat gangguan visual berat yang mencegah stimulasi visual ganda secara serentak, dan bilateral serentak pada satu modalitas
stimulus kutan normal, dan nilainya normal. Jika pasien terdapat afasia tetapi muncul pada kedua sisi, sensorik.
2 = Hemi-inatensi berat atau extinction lebih dari satu
diberi nilai normal. Adanya visual spatial neglect atau anosagnosia dapat digunakan sebagai bukti
modalitas; tidak mengenali tangan sendiri atau
abonormalitas. Karena abnormalitas hanya dinilai ketika ditemukan, poin tersebut tidak mungkin orientasi hanya pada satu sisi ruangan saja.
tidak dapat diperiksa.

Total

Nama dokter IGD Nomor staf Tanda tangan Tanggal

Jam

4/8
ASESMEN STROKE CEPAT – Skala Stroke NIHSS (versi lengkap)

Tunjukkan pasien gambar berikut dan minta mereka mendeskripsikan apa yang sedang terjadi di gambar.

5/8
ASESMEN STROKE CEPAT – Skala Stroke NIHSS (versi lengkap)

Tunjukkan pasien gambar berikut dan tanyakan nama benda yang ada di dalamnya.

6/8
ASESMEN STROKE CEPAT – Skala Stroke NIHSS (versi lengkap)

Minta pasien membaca atau mengulangi kalimat-kalimat berikut.

Tahukah Anda bagaimana

Rendah hati

Saya sudah pulang kerja

Dekat meja dalam ruang makan

Mereka mendengar dia siaran di radio

kemarin malam


7/8
ASESMEN STROKE CEPAT – Skala Stroke NIHSS (versi lengkap)

Minta pasien membaca atau mengulangi kata-kata berikut.

MAMA

TIP-TOP

FIFTY - FIFTY

TERIMA KASIH

BUAH FRAMBOS

PEMAIN BASEBALL

8/8