ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.

S
DENGAN GANGGUAN PENGLIHATAN
A. pengkajian keperawatan
 Nama : Ny. S
 Tanggal lahir : 26 juni 1945
 Alamat : Dg. Tata
 No. RM : 171601
 Sumber informasi : pasien dan keluarga
 Tanggal pengkajian : 5 mei 2015
 Asal pasien : poliklinik mata

I. Riwayat kesehatan
Keluhan utama : klien mengatakan matanya sakit, bengkak dan berair
Diagnosis masuk : gloukoma
1. Riwayat kesehatan sekarang :
 Klien mengatakan sakit pada mata sebelah kiri, bengkak, berair, ada sekret dan
sakit kepala
 Klien mengatakan mata sebelah kirinya tegang apabila melihat cahaya
 Penglihatannya menurun
2. Riwayat penyakit yang pernah dialami: hipertensi
3. Kebiasaan : tidak ada ketergantungan
4. Riwayat alergi : tidak ada alergi
5. Kebiasaan : kebiasaan mandi 1x sehari
6. Pengkajian psikososial spiritual : agama islam

II. Pemeriksaan fisik

1. Tanda vital
TD : 130/90 mmHg N : 86 x/menit
P : 24 x/menit S : 37,5 °C
2. Rambut dan kepala : tidak diperiksa
3. Mata : pada mata sebelah kiri ada sekret,glaukoma, nyeri pada mata
4. Hidung :tidak ada masalah
5. Telinga : nampak bersih
6. Mulut : bersih
 Labio : mukosa lembab
Lidah : nampak bersih
Gigi : nampak kotor
7. Leher : tidak ada kelainan
8. Dada : tidak ada keluhan
9. Abdomen :tidak ada keluhan dan nampak datar
10. Ekstermitas :gerakan terbatas karna sakit kepala dan penglihatan kurang
jelas
III. Pemeriksaan fisik pada sistem sensory persepsi
Pemeriksaan telinga:
 Inspeksi menggunakan fundoskopi untuk memudahkan melihat adanya kelainan
pada mata,
 Palpasi kelopak mata , untuk menilai apakah adanya massa atau nyeri tekan atau
tidak.

IV. Pengkajian resiko jatuh, integritas kulit, nyeri, luka dan neurosensori
1. a. Risiko jatuh (morse fall scale)
Faktor resiko Skala Skor
Riwayat jatuh dalam 90 hari terakhir Tidak=0 0
Ya=25
Diagnosa sekunder Tidak=0 0
Ya=15
Alat bantu berjalan 0
Bed rest/dengan bantuan perawat 0
Tongkat/welker
Perabot/furniture 15
30
Iv/heparin lock Tidak=0 0
Ya=20
Gaya berjalan 10
Normal/bedrest illmobile 0
Lemah 10
Terganggu 20
 Status mental 0
Orientasi sesuai kemampuan 0
Melupakan keterbatasan diri 15
Total skor 10
Level resiko jatuh Tidak beresiko

b.resiko integritas kulit(norton skin integrity risk assessment)

Kriteria 0 1 2 3 skor
mobilitas Mandiri Agak terbatas Sangat immobile 1
penuh terbatas
Status mental Terjaga Kadang Sangat Letargi/koma 1
penuh bingung bingung
Status Baik;habis Cukup;50- Buruk;<50% Perselang/iv 1
mental 75% porsi 74% porsi porsi
Kondisi kulit Turgo Abrasi/kemer Turgo Kering,atropi 0
secara umum kulit baik ahan buruk,edema,
eritema
inkontinensi Tidak ada Urinari fekal Urinari dan 0
fekal
Kondisi fisik Baik Cukup Buruk Sangat buruk 1
secara umum
4
(resiko
Total
rendah/
sedang)

2. pengkajian nyeri: klien mengatakn sakit pada mata

 pemicu apabila klien melihat cahaya yang terang dan melakukan aktifitas
yang berat
 skala nyeri 5 (nyeri sedang) ekspresi wajah nampak meringis
 nyeri mempengaruhi tidur
 cara mengatasi nyeri dengan cara berbaring dan menutup mata
 Pengkajian nyeri dengan PQRST
P: keluhan dirasakan semakin berat bila melihat cahanya yang terang
Q: tegang pada bola mata sebelah kiri
R: nyeri dirasakan dibagian mata sebelah kiri
S: nyeri yang dialami berada dalam skala 5 yaitu nyeri sedang
T: nyerinya sudah dialami sejak 2 minggu yang lalu dan nyeri terjadi apabila melihat
cahaya yang terang
3. neurosensori
rasa ingin pingsan : klien mengatakan tidak ada rasa ingin pingsan
sakit kepala : klien mengatakan sakit kepala
stroke/cedera otak : klien mengatakan tidak ada cedera otak
kejang : klien mengatakan tidak pernah kejang
riwayat demam : klien mengatakan sebelumnya pernah demam
menggigil :klien mengatakan tidak menggigil

ANALISA DATA ( DIAGNOSA KEPERAWATAN)

Data Diagnosa keperawatan
DS: Gangguan persepsi sensori: penglihatan b/d
 Menyatakan penglihatan kabur, gangguan penglihatan
tidak jelas, penurunan area
penglihatan.

Do:
 Pemeriksaan lapang pandang
menurun.
 Penurunan kemampuan identifikasi
lingkungan (benda, orang, tempat

DS: nyeri akut b/d peningkatan intraokular

 klien mengatakan matanya sakit (TIO)
dan terasa tegang
DO:
 klien nampak Gelisah
  kecenderungan memegang daerah
mata

DS: Ansietas b.d kurang pengetahuan tentang

 Mengatakan takut dioperasi penyakit
 Sering menanyakan tentang operasi
DO:
 Tampak gelisah

RENCANA KEPERAWATAN
Dx keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
Domain 5: Setelah dilakukan tindakan
perception/cognition keperawatan selama 2x24
Kelas 3: jam klien dapat
sensation/perseption mempertahankan/meningkat
Gangguan persepsi kan fungsi
sensori b/d gangguan sensori;penglihatan
penglihatan Dengan kriteria evaluasi:
 Ketajaman penglihatan
dalam batas normal
 Lapang pandang dalam
batas normal
 Respon terhadap
stimulus visual
 Penglihatan kabur
sudah terminimalisasi
atau hilang
Domain 12: comfort Setelah dilakukan asuban
Kelas 1: physical comfort keperawatan 1 x 24 jam :
nyeri akut b/d  Melaporkan nyeri dapat
peningkatan tekanan terkontrol
Intervensi tindakan
Perawatan mata:
• Pantau adanya
kemerahan,eksudat atau
ulserasi pada mata
• Ajarkan pasien untuk
tidak menyentuh mata
• Pantau refleks kornea
• Penutp mata
• Berikan tetes mata yang
berfungsi lubrikasi
• Lubricating ointment
Manajemen nyeri
 Kaji tingkat nyeri yang
komprehensif : lokasi,
durasi, karakteristik,
intraokular  Mengenali faktor yang
menyebabkan nyeri
 Melaporkan nyeri
terkontrol (skala nyeri:
<4)
 Menggunakan terapi
analgetik dan non
analgetik
 Tanda vital dalam
rentang yang diharapkan
Domain :9 coping garing/ Setelah dilakukan tindakan
toleransi stret keperawatan selama 1x24
Kelas :2 respon koping jam klien mampu
mengontrol kecemasannya
Ansietas b.d kurangnya
dengan kriteria evaluasi:
informasi tentang
 memonitor intensitas
penyakit (00146)
kecemasan
 mengurangi
rangsangan lingkungan
ketika cemas
frekuensi. intensitas,
factor pencetus sesuai
dengan usia dan tingkat
perkembangan
 Monitor skala nyeri dan
observasi tanda non
verbal dari ketidak
nyamanan
 Gunakan tindakan
pengendalian nyeri
sebelum menjadi berat
 Informasikan kepada
klien tentang prosedur
yang dapat
meningkatkan nyeri :
misal klien cemas,
kurang tidur, posisi tidak
rileks.
 Ajarkan pada klien dan
keluarga tentang
penggunaan analgetik
dan efek sampingnya
 Kolaborasi medis
Terapi relaksasi:
 menjelaskan alasan
untuk relaksasi dan
manfaat, batasan dan
jenis relaksasi yang
tersedia
 menentukan apakah
intervensi relaksasi di
masa lalu telah berguna
 mempertimbangkan
 mencari informasi kesediaan individu untuk
untuk mengurangi berpartisipasi,
kecemasan kemampuan untuk
 menggunakan strategi berpartisipasi, preferensi,
koping yang efektif pengalaman masa lalu,
 menggunakan dan kontraindikasi,
techinques relaksasi sebelum memilih strategi
untuk mengurangi relaksasi tertentu
kecemasan  memberikan penjelasan

 memelihara hubungan rinci tentang memilih

sosial intervensi relaksasi

 mempertahankan  membuat tenang,

konsentrasi lingkungan non

 mempertahankan tidur Pengacau dengan lampu

yang cukup redup dan suhu yang

memonitor nyaman, jika

memungkinkan
 mengontrol kecemasan
 menimbulkan perilaku
respon
yang dikondisikan untuk
menghasilkan relaksasi
seperti bernapas dalam,
menguap, pernapasan
perut, atau pencitraan
damai
 mengundang pasien
untuk bersantai dan
membiarkan sensasi
terjadi
 menggunakan nada
lembut suara dengan
lambat, laju berirama
kata-kata
 Teknik relaksasi
 domenstrate dan praktek
thye secara sabar
 mendorong demonstrasi
kembalinya teknik, jika
mungkin
 mengantisipasi
kebutuhan untuk
penggunaan relaksasi
 mengevaluasi dan
mendokumentasikan
respon terhadap terapi
relaksasi