ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT

DARURATAN
PADA TN. A DENGAN DIAGNOSA
PNEUMOTORAKS EC VULNUS ICTUM
HEMOTORAKS DEXTRA DI RUANG IGD BEDAH
RSUP DR. WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR

ARHAM
17.04.055
DATA MEDIC
 Diagnosa medic : Pneumotoraks EC Vulnus Ictum
Hemotoraks Dextra
 No. RM : 860610
 Status rujukan : RSU Takalar
 Tindakan prehospital: Keluarga Klien mengatakan
setelah kejadian, Klien langsung dibawa ke Rumah
Sakit setelah di rumah sakit klien langsung di tangani
namun RS tersebut belum bisa menangani medis
sehingga di rujuk ke RSWS makassar.
 PENGKAJIAN PRIMER
 Airway
 Look : jalan napas  Bebas Tersumbat
 Trachea di tengah : Ya Tidak
 Listen : bunyi nafas : vesikuler
 Resusitasi :
 Tidak dilakukan resusitasi
 Re-evaluasi: Tidak dilakukan
BREATHING
 Fungsi pernapasan
 Dada simetris :Ya Tidak
 Sesak nafas : Ya Tidak
 Respirasi 32 x / mnt
 Krepitasi : YaTidak
 Suara nafas :
 Kanan :  Ada Jelas
 Menurun  Ronchi Wheezing TidakAda
 Kiri : Ada Jelas Menurun Ronchi Wheezing TidakAda
 Saturasi O2 : 98 %
 O2 : 3 liter/menit
 Pada :  Suhuruangan Nasal canule
 NRBLainnya
 Assesment :-
 Resusitasi : tidakdilakukanresusitasi
 Re-evaluasi :
 Tidakdilakukan
 Masalah keperawatan : Ketidakefektifan Pola Napas
CIRCULATION
 Keadaansirkulasi
 Tensi : 140 /90 mmHg
 Nadi : 90 x / mnt
 Kuat Lemah Regular Irregular
 SuhuAxilla : 36.8oC
 Temperatur Kulit : Hangat Panas Dingin
 Gambaran Kulit : Normal Kering
 Lembab/basah
 Assesment : -
 Resusitasi : tidakdilakukanresusitasi
 Re-evaluasi : tidakdilakukan
DISABILITY

 Disability
 Penilaian fungsi neurologis
 Alert :
 Verbal response :
 Pain response :
 Unresponsive : Tingkat kesadaran
 Nilai GCS 15, (E 5 M 6 V 4)
 composmentis 15
EXPOSURE
 Exposure
 Penilaian Hipothermia/hiperthermia
 Hipothermia:tidakada
 Hiperthermia :tidakada
 TTV
 TD: 140/90mmHg
 N :90 x/menit
 P : 32 x/menit
 S :36,8oc
 Pengkajian nyeri :
 Nyeri terjadi karena adanya trauma pada dada, dengan skala 4
Ringan NHS
 - Ekspresi wajah : 2 (mengerutkan dahi)
 Masalah keperawatan : Nyeri Akut
DATA PASIEN
 Nama : An A
 Umur : 16 Tahun
 Jenis kelamin : laki-laki
 Tempat perawatan : IRD Bedah
 Keluhan utama : Ada luka pada dada
 Riwayat pasien lainnya yang berhubungan dengan keluhan :
Kejadian terjadi pada saat pasien berada di pertas
pernikahan pada malam jam 21:40 WITA kemudian
sekelompok orang tak di kenal datang menghadang pasien
dan menusuk pasien dari arah depan dengan
menggunakan senjata tajam sehingga mengenai dada
sebelah kanan pasien dan senjata langsung di cabut oleh
pelaku setalah mengenai pasien
PENGKAJIAN
 Pengkajian head to toe
 Kepala
 Inpeksi :Bentuk kepala normolsefal, wajah simetris, distribusi
rambut menyebar dan berubah, tidak ada lesi.
 Palpasi : Tidak teraba massa
 Mata
 Inspeksi : Anemis, tidak ada perdarahan subkujungtiva/kelainan
pada mata
 Palpasi : Tidak teraba adanya massa
 Hidung
 Inspeksi : Tidak terdapat rinorhea dan edema
 Palpasi : Tidak teraba adanya massa
 Telinga
 Inpeksi :Telinga simetris kiri dan kanan,nampak, daun telinga
lentur, tidak ada penumpukan serumen
 Palpasi : Tidak teraba massa
 Jantung
 Perkusi : Suara pekak, batas atas interkostal 3 kiri, batas kanan linea
paasteral kanan, batas kiri linea mid clavicularis kiri, batas bawah intercostals 6 kiri
 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.
 Abdomen
 Inspeksi : tidak distensi abdomen
 Palpasi : tidak ada benjolan pada abdomen
 Perkusi : terdengar bunyi timpani
 Auskultasi : peristaltic usus 16x/menit
 Pelvis
 Inspeksi : tidak terdapat cedera maupun luka
 Palpasi : tidakadanyeripada pelvis
 Genetalia
 Tidak sempat di kaji
 Integumen
 Kulitelastis, CRT <2 detik.
 Ekstremitas atas: Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, tidak tampak
clubbing finger, ,terpasang infuse NaCl 0,9% 24 tetes/menit dibatasi. Nadi kuat.
 Ekstremitas bawah : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap.
 Kekuatan otot
 5 3
 4 5
 PEMERIKSAAN PENUNJANG THERAPY TINDAKAN
 1. Ceftriaxone
 WBC :18./ 10’3/uI
 Antibiotik
 BRC :4.33/10’6/uI  1gr/12jam/iv
 HBG :14.3/%  obat yang digunakan untuk mengatasi
 Foto Toraks PA/AP berbagai infeksi bakteri
 Klinis :Pneumotoraks  2. Ranitidine
 Kesan :  Analgetik/obat penghambat resptor
H2
 Pneumotorax dextra  50mg/8jam/iv
 Emfisema subkutis  Pengobatan alternatif untuk pasien
 Terpasang chest tube yang tidak dapat diterapi secara oral,
 Hasilpemeriksaan : untuk pasien pasca operasi,
mengatasi nyeri
 Terpasang chest tube pada
 3. Ketorolac
pheumothorax dextra dengan tip pada
midline setinggi paravetebral CV Th2  Anti inflamasi non streroid (OAINS)
 30mg/8jam/iv
 Tampak hiper lusena vaculardi sertai
pleura white line padasisi lateral  Penatalaksanaan jangka pendek
terhadap nyeri akut sedang sampai
hemithorax kanan berat setelah prosedur bedah.
 Emergency treatment intra hospital yaitu P3
(urgent)
 Tindakan :

1. Mempertahankan posisi tetap terlentang

dan tidak ada penekanan
2. Memberikan oksigen 3 liter/menit Nasal
kanul
3. Pemeriksaan vital sign (TD : 140/90 mmHg,
N : 90 x/menit, P : 32 x/menit, S : 36,8°)
4. Pengambilan sampel darah vena
MASALAH KEPERAWATAN

 Ketidakefektifan pola napas

 Nyeri akut

Diagnosa keperawatn
Ketidakefektifan pola napas
DS :
Sesak nafas : Ya
Tidak
Respirasi 32 x / mnt
Terpasang O2 : 3 liter/menit
Intervensi Kepeawatan
Tujuan/NOC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 30-
45menit diharapkan (0403)
Status Pernapasan:
Ventilasi dengan indicator
hasil:
040301 Frekuensi
Pernapasan dalam rentang
normal (16-20 kali/menit)
040302 Irama Pernapasan
normal (Fase Ekspirasi Fase
Inspirasi)
040303 Kedalam inspirasi
normal
Intervensi/NIC
Manajemen airway
Mengobservasi frekuensi,
irama,dan kedalaman
suara napas
Mengobservasi
penggunaan otot bantu
pernapasan
Memperhatikan
pengembangan dinding
dada
 Kolaborasi : Pemberian
O2 3 liter/menit
Diagnosa keperawatan
Nyeri akut
DS : -
DO :
TD: 140/90mmHg
N :90 x/menit
P : 32 x/menit
S :36,8oc
Pengkajian nyeri :
Nyeri terjadi karena adanya
trauma pada dada, dengan
skala 4 Ringan NHS
- Ekspresi wajah : 2
(mengerutkan dahi)
Tujuan /NOC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
lebihdari 1 jam,
diharapkan nyeri berkurang
dengan skala 3 (ringan)
dengan criteria hasil :
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi,
dan tanda nyeri)
Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri.
Implementasi/NIC
Manajemannyeri
Mengkaji karakteristik
nyeri, gunakan pendekatan
PQRST
Mengajarkan teknik
relaksasi
Membatasi aktifitas yang
meningkatakan intensitas
nyeri
Kolaborasi untuk
pemberian terapi: ranitidine
dan ketorolac
 Implementasi Evaluasi

Manajemen airway Rabu, 24/2018 03.00 WITA

Mengobservasi frekuensi, irama,dan
kedalaman suara napas
Hasil : pernafasan cepat, terdengar suara
nafas tambahan rochi
Mengobservasi penggunaan otot bantu
pernapasan
Hasil : terlihat menggunakan otot bantu
pernapasan
Memperhatikan pengembangan dinding
dada
Hasil ; terlihat pengembangan dinding
dada cepat
Kolaborasi : Pemberian O2
Hasil : terpasang Nasal kacul : 3
liter/menit
S:
• Keluarga pasien mengatakan pasien
masih sesak napas dan selalu gelisah
O:
•Pasien tampak sesak, RR : 32 x/menit,
masih ada bunyi napas tambahan (ronchi)
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi : Manajemen
airway
Implementasi Evaluasi

Manajemannyeri Rabu, 24/2018 03.10 WITA

Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan S : klien mengatakan nyeri masih terasa
pendekatan PQRST O : Nampak meringis skala 4
Hasil : waja klien nampak meringis A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : trauma pada dada P : lanjutkan intervensi : Manajemen Nyeri
Q : tajam
R : dada
S : 4 (sedang)
T: hilang timbul
Mengajarkan teknik relaksasi
Membatasi aktifitas yang
meningkatakan intensitas nyeri
Kolaborasi untuk pemberian terapi:
Hasil : Ranitidine 30mg/8jam/iv dan
Ketorolac 25mg/8 jam/iv