FORMULIR PERMINTAAN PENGADAAN OBAT FORMULIR PERMINTAAN PENGADAAN OBAT

Kepada Yang Terhormat : Kepada Yang Terhormat :

Tim Farmasi Terapi Tim Farmasi Terapi
RS Mutiara Hati RS Mutiara Hati
Mojokerto Mojokerto

Dengan ini kami mohon agar dapat disediakan di Instalasi Farmasi RS Mutiara Hati, Dengan ini kami mohon agar dapat disediakan di Instalasi Farmasi RS Mutiara Hati,
obat-obat seperti di bawah ini : obat-obat seperti di bawah ini :
No. Nama Obat Nama Generik Jumlah yg Indikasi No. Nama Obat Nama Generik Jumlah yg Indikasi
diminta diminta
1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini bersedia menggunakan obat yang saya minta Saya yang bertanda-tangan di bawah ini bersedia menggunakan obat yang saya minta
dan bersedia diingatkan apabila saya lupa menulis resep. dan bersedia diingatkan apabila saya lupa menulis resep.
Apabila saya sudah tidak menggunakan lagi maka akan saya beritahukan 2 bulan Apabila saya sudah tidak menggunakan lagi maka akan saya beritahukan 2 bulan
sebelumnya. sebelumnya.

Mojokerto, .......................... Mojokerto, ..........................

Dokter Pengusul, Dokter Pengusul,

( ) ( )