Kepada
Yth. Bapak Bupati Jember
di
JEMBER
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .....................................................................
NIK : .....................................................................
Tempat, tanggal lahir : .....................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jabatan yang dilamar : .....................................................................
Kualifikasi pendidikan : .....................................................................
Indek Prestasi Komulatif (IPK) : .....................................................................
Unit Kerja Penempatan : .....................................................................
Alamat sesuai KTP : .....................................................................
.....................................................................
Nomor HP : .....................................................................
Hormat saya,
Meterai
Rp. 10.000
( Nama Lengkap )